老年人咯血的流行病学及病因

        作者：徐轶,瞿介明　　作者单位：200040上海市，复旦大学附属华东医院呼吸内科

　　【关键词】 老年人咯血的流行病

　　咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。它是由于各种有害因子对肺毛细血管的直接损伤或通过血管活性物质的作用使毛细血管的通透性增高所致，也可由于炎症、肿瘤或结核等病变侵蚀肺小血管壁而引起。由于肺有双重血供，因此咯血可能来自肺循环，也可能来自支气管循环，或含有这两种循环的血管成分的肉芽组织。约95%的肺血液循环由肺动脉及其分支供应，为低压系统。支气管循环为高压系统，源于主动脉，一般向肺脏提供约5%的血液，主要供应气道和支持结构。出血常发生于支气管循环，除非外伤或肉芽肿侵蚀，或钙化淋巴结或肿瘤已损害大的肺血管。肺静脉出血一般量小，其发生主要与肺静脉高压有关。

　　1 病因和流行病学

　　引起咯血的病因多达数十种，以呼吸系统和心血管疾病为常见。在呼吸系统疾病中，可分为感染性和非感染性病因所引起的咯血。肺部感染性疾病主要包括肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、慢性支气管炎、肺真菌病等，其出血原因可能与炎症病变损伤支气管黏膜或病灶处毛细血管，使毛细血管通透性增高或黏膜下血管破裂有关。在非感染性因素中，主要有支气管肺癌，其他少见情况包括支气管腺瘤、肺梗死、支气管结石、肺泡微结石症、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎综合征等。在心血管疾病中，较常见的是二尖瓣狭窄。任何原因引起急性左心衰和肺水肿时，也会引起咯血。原发性肺动脉高压和某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭引起肺动脉高压及肺血管炎时，都可发生咯血。一些全身性疾病如血液病(血小板减少性紫癜、白血病等)、急性传染病(流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病)、风湿性疾病(如韦格纳肉芽肿、白塞病、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮)或气管、支气管子宫内膜异位症等均可导致咯血。

　　在老年人中，咯血是一种常见症状，但由于老年人和青壮年人群疾病谱的不同，引起咯血的常见病因也有所差异。国内多项对老年人咯血的病因分析均证实，呼吸系统疾病仍是老年人咯血的主要原因，约占60%～92%。多数资料表明肺结核、肺癌和慢性支气管炎分列老年人咯血病因的前三位[13]。而在<45岁青年组中，则以肺炎居首位，其次分别为肺结核与支气管扩张[4]。在这两种不同的人群中，肺结核均是引起咯血的重要原因，这可能与日益严重的环境污染、结核病的复燃、抗生素的广谱应用及耐多药结核的不断增加有关。老年人肺癌的发病率明显上升，已成为咯血的主要原因。

　　2 咯血量与咯血病因关系

　　目前为止，对大咯血量的多少尚无统一标准，一般以1 d咯血量<100ml者为少量咯血，有时仅为痰中带血;血量100～500ml者为中量咯血;血量>500ml为大量咯血。咯血量的多少常由血管及局部组织损伤情况而定，往往无规律性，因此不能单单以咯血量的多少而判定病因，否则将影响诊断的准确性。咯血量的多少仅是考虑病因的参考指标之一。

　　2.1 痰中带血或少量咯血 多数研究表明，肺癌咯血多表现为痰中带血或少量咯血，约占肺癌咯血的80%左右。慢性支气管炎、肺炎、肺结核咯血一般也表现为痰中带血或小量咯血。

　　2.2 中至大量咯血 目前多个对咯血病因的分析研究均表明[13，5]，支气管扩张是引起大咯血的常见原因。少数情况下大咯血也可见于肺癌及肺结核。

　　3 咯血的季节性

　　Boulay和他的同事在一个为期3年的对法国29所教学医院每月咯血发生率的研究发现[6]，咯血的发生率有明显的季节性，冬季是其高发季节，而夏季的发生率最低，这一现象对咯血病因明确或病因不明的情况同样适用。推测其病因，呼吸道感染发生率的季节变化可能是导致咯血发生率季节性变化的重要原因，当然，冷而干的空气本身也可对气道黏膜有一个直接刺激作用从而导致咯血的发生。

　　4 导致老年人咯血的常见疾病

　　4.1 肺结核 尽管目前已有多种抗结核药物问世，但目前国内多项研究证实肺结核仍是引起老年人咯血的最重要原因，其发生率约占28%～37%[13]。而在国外的研究中，其发生率远低于国内，占6%～16%[78]。这两者的差异可能与国内外不同的社会经济状况有关，并随地区、人种、性别等而异。咯血常发生于肺结核的后期。其出血原因根据病理机制的不同，可分为2类：①渗出性出血：血液从毛细血管渗出，可能由于结核菌所产生的毒素及结核病变产生的组胺使毛细血管扩张，也可能与肺内压的改变、维生素C缺乏或凝血功能不全有关，此类咯血量较少，多为痰中带血。②血管性出血：病变侵蚀支气管动脉或肺动脉时均可引起出血。出血量可因损伤的血管大小、深浅不同而不等。当空洞壁上血管瘤(Pasmussen动脉瘤)破裂时，可出现大咯血而危及生命。虽然咯血较多见于活动性病灶或空洞病变，但一些非活动病变也可发生，可能是病灶收缩撕裂血管所致，但一般咯血量较小。肺结核患者一般经积极有效的抗结核治疗后，咯血症状消失，但仍有部分患者在治疗结束后再次出现咯血。汤春梅等[9]对94例正规抗结核治疗后肺结核患者再咯血原因分析发现，肺结核复发(占47.5%)虽仍是最主要原因，但继发性肺曲霉菌感染(占28.2%)和继发性支气管扩张伴感染(占18.2%)也是引起再发咯血的不可忽视的原因。杜建勋等[10]对既往治愈的肺结核患者发生咯血原因分析也证实，肺结核复发咯血虽仍占首位，但仅占38.0%，且均为菌阳患者，而继发性支气管扩张、肺部陈旧灶的机械性刺激也是咯血的常见原因。

　　4.2 支气管肺癌 是引起老年人咯血的第二位重要病因，其发生率占20%～39%[13]。有研究显示老年人与年轻人相比，咯血症状的发生率无明显差异[11]。随着年龄的增长，肺癌的发病率逐渐升高，60～79岁为老年高峰发病年龄。肺癌多数由支气管血管供血，绝大多数情况下，咯血是由于肿瘤在膨胀扩张中表面破溃造成的，有时是因为肿瘤阻塞后形成肺脓肿而导致出血，一般转移瘤极少引起咯血。研究显示，老年肺癌发生与老年人高吸烟率密切相关[12]。老年人由于机体免疫力降低，老年吸烟者因长期吸烟使气道黏膜水肿，中性粒细胞浸润，支气管上皮细胞呈现扁平化生，甚至形成鳞状癌变，因此肺癌成为老年人咯血的主要病因。一般情况下，支气管肺癌患者的咯血多为咳血痰或血丝痰，量不太多，少数情况下，肿瘤侵蚀大血管可引起致命性大咯血。

　　4.3 慢性支气管炎 也是引起老年人咯血的重要原因之一，其发生率约占16%～23%[13]，其发病机制与长期反复感染损伤支气管黏膜毛细血管，使其通透性增高或黏膜下血管破裂有关。一般以痰中带血或少量咯血多见，占80%～89%，可反复发生。慢性支气管炎之所以具有高发生率原因，也可能与这一年龄段人群往往是重度吸烟者有关。

　　4.4 支气管扩张 大多数研究显示，支气管扩张在青中年咯血中仍是主要病因，但对于老年人已不是主要原因，其发生率仅占7%～15%[13]。咯血通常来源于支气管动脉，因而常表现为脆性咯血，反复发作。该病多为疾病的后遗症或继发病，各种支气管内破坏性疾病均可引起支气管扩张，如炎症和结核等。支气管扩张引起的咯血往往为中等量以上，甚至大咯血，但致命性咯血却相对少见。

　　4.5 肺炎 肺炎是老年人的常见病之一，在老年人咯血的病因中，肺炎约占3%～7%[13]。老年人感染肺炎的病原体仍以细菌为主，较常见者包括肺炎链球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎克雷白菌肺炎，不典型病原体中以军团菌肺炎常见咯血症状，支原体肺炎在剧烈咳嗽时，亦可有痰中带血。感染病原体的种类决定了咯出物的外观和组成，在肺炎链球菌引起的大叶性肺炎中，由于荚膜对组织的侵袭作用，引起肺泡壁水肿，血液直接渗入到肺泡腔，导致出现特征性的铁锈色痰，也可呈淡红色或深红色。葡萄球菌引起急性的化脓性肺部感染，常发生于免疫功能受损者中，如糖尿病、血液病、肝病、营养不良及原有支气管-肺病者。葡萄球菌可产生多种毒素和酶，因此痰液常呈脓血混合性;而克雷白菌肺炎的痰液则是由血液和黏液混合成的砖红色胶冻状。除细菌性病原体外，真菌亦是引起咯血尤其是大咯血的一个不容忽视的原因。最常见的真菌性咯血是曲霉菌球，它常寄生于肺结核、支气管肺囊肿、肺癌及结节病等慢性肺部疾病形成的空腔内，当病灶侵蚀肺血管壁或瘤样扩张的小动静脉破裂时可引起大咯血。侵袭性肺曲菌病常表现为出血性坏死性肺炎而引起咯血。肺毛霉病亦引起咯血。毛霉对血管具有特殊的亲和力，但很少侵入静脉，大多直接侵犯大、小动脉，导致血栓形成、邻近组织梗死、缺血和坏死，临床上可表现为痰中带血甚至引起致命性大出血。

　　4.6 心力衰竭 老年人冠心病、高血压等心血管疾病的发生率也不断增加。在对老年人咯血的病因鉴别时，心力衰竭也是一个不容忽视的病因，其发生率约占老年人咯血病因的5%～6%[1,3]。心力衰竭又可分为心室衰竭和心房衰竭2种。冠心病、高血压等主要引起心室衰竭。由于长期负荷的增加导致心肌肥厚和心腔扩大，出现肺淤血，使肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂，可出现少量咯血或痰中带血，当出现急性肺水肿和急性左心衰竭时，咯浆液性粉红色泡沫样血痰。心脏瓣膜病尤其是二尖瓣狭窄主要引起心房衰竭。二尖瓣狭窄时，由于左心房压力的增高可引起肺静脉和肺毛细血管压进一步升高，继之出现扩张和瘀血，引起痰中带血或血痰。当左心房压力突然增高致支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂时，可导致大咯血。

　　4.7 肺脓肿 约占咯血病因的2%～6%[1,3,8,14]。肺脓肿可为原发性，亦可继发于结核病、霉菌病和支气管癌等病变。约5%原发性肺脓肿可出现大咯血。

　　4.8 肺栓塞 亦是引起老年人咯血的原因之一。文献显示肺栓塞发病率随年龄增加呈指数增长。一般是少量咯血或者痰中带血。但多项研究同时发现，与青壮年相比，老年人肺栓塞咯血的发生率远低于前者。咯血的发生与肺梗死有关,但更多的是与出血性肺不张有关[1516]。

　　4.9 其他少见病因所致咯血 如支气管良性肿瘤、肺寄生虫病、支气管结石、肺泡微结石症、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎综合征、原发性肺动脉高压和某些先天性心脏病、血液病、急性传染病、风湿性疾病均可引起咯血。

　　4.10 原因不明的咯血 除以上这些已知原因的咯血外，在老年人中也存在原因不明的咯血。其发生率约占咯血病因的2%～3%左右。在不明原因的咯血中，绝大多数表现为少量咯血，仅有极少数病人表现为大量咯血。Santiago等[8]对57例不明原因咯血病人的随访发现,这些人中绝大部分表现为良性过程,其中仅有2例在随访的5～6年后发生了肺癌。

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