肺内周围性孤立性结节的CT引导下经皮肺穿刺活检的临床价值

　　作者：鲁昌砺,刘四斌,刘沛武,周进,张芳　　作者单位：华中科技大学同济医学院附属荆州医院，湖北 荆州 434020

　　【摘要】目的：探讨CT引导下经皮肺穿刺活检术对肺内周围性孤立性结节的临床价值。方法：收集2004年3月至2005年3月期间50例肺内周围性孤立性结节行CT引导下经皮肺穿刺活检并经手术病理 、临床治疗或随访观察证实的资料。采用美国Cook公司的抽吸式活检针和套管式自动活检枪,选择最佳穿刺层面及穿刺点获取标本。结果：50例肺内周围性孤立性结节病灶中经手术病理、临床治疗或随访观察证实为肺癌38例(腺癌23例、鳞癌12例、小细胞癌3例)、结核球8例,炎性假瘤4例。而CT引导下经皮肺穿刺活检诊断为肺癌36例(腺癌21例、鳞癌12例、小细胞癌3例)、结核球8例,炎性假瘤6例。并发症有气胸5例(10. 0%)、咯血3例(6. 0%)、痰中带血2例(4. 0%)。结论：CT引导下经皮肺穿刺活检为肺内周围性孤立性结节的明确诊断提供一种安全有效的检查方法,具有较高的临床应用价值。

　　【关键词】 结节 肺部 体层摄影 X线计算机 活组织检查 针吸

　　Abstract：Objective To explore the clinical value of transthoracic needle biopsy of peripheral pulmonary solitary nodules under CTguided. Methods 50 paitents (between March 2004 and march 2005)with peripheral pulmonary solitary nodules were collected,which were performed by percutaneous transthoracic needle biopsy under CTguided and were confimed by surgery pathology ,clinical therapy or followup survey Aspirating needles and detachable biopsy gun had been used to choose the best lamella and point of puncture to get samples.Results The 50 cases were proved to be 38 cases of pulmonary carcinoma(23 cases of adenocarcinoma,12 cases of squamous carcinoma,3 cases of small carcinoma)8 cases of tuberculoma,4 cases of inflammatory pseudotumor.And by percutaneous transthoracic needle biopsy under CTguided they were diagnosed to be 36 cases of pulmonary carcinoma(21 cases of adenocarcinoma, 12 cases of squamous carcinoma, 3 cases of small cell carcinoma), 8 cases of tuberculoma, 6 cases of inflammatory pseudotumor. The complications were 5 cases (10. 0%) of pneumothorax, 3 cases (6. 0%) of hemoptysis, 2 cases (4. 0%) of sputum containing blood. Conclusion Percutaneous transthoracic needle biopsy under CTguided provided a safe and efficient diagnostic method for peripheral pulmonary solitary nodules with few complications.

　　Key words：Nodule;Pulmonary;Tomography;Xray compute;Biopsy;Needle

　　肺结节通常是指直径<4 cm的肺内类圆形病灶,肺内周围型结节较难通过痰脱落细胞、纤支镜等检查获得细胞学、病理学诊断依据, CT引导下经皮肺穿刺术是肺内周围型病变明确诊断的重要方法之一[1],是相对安全和精确的一种诊断肺良恶性病变的方法。肺穿刺活检可能对早期肺癌作出定性诊断,同时为早期外科手术治疗提供依据。CT引导肺穿刺活检术的出现，为这一问题的解决提供了可能[2]。我院自1998年开展以来积累了一定的经验,取得了较好诊断效果,现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组50例中男性28例,女性22例,年龄30岁～72岁,平均年龄51岁。结节灶直径1 cm～2 cm者12例, 2 cm～3 cm者15例, 3 cm～4 cm者23例,X线及CT提示右肺19例，左肺31例。经过痰检及纤维支气管镜检查难以确诊,无严重心肺功能障碍,无大咯血倾向及严重肺部感染。

　　1.2 术前准备 术前作凝血三项、血小板计数,行心电图、肺功能检查,穿刺针选用美国Cook公司的16、18、19、20G Franseen针和套管式自动活检枪。

　　1.3 穿刺方法 根据病变部位选择仰卧位、侧卧位或俯卧位,先CT扫描选择穿刺点，置一金属标记,再次扫描确定穿刺位置，测出进针的最小深度、最大允许深度及进针角度。常规消毒后局部麻醉,按事先测定的深度及角度进针,达皮下后嘱患者屏气,快速进针达病变部位,然后瞩患者平静呼吸,做同平面CT扫描,证实穿刺针在病变内,拔出针蕊,接50 ml注射器,负压抽吸,同时快速旋转、振动穿刺针,取材后迅速退针,将穿刺物涂片6张～8张,送细胞学、细菌检查;若有较多的组织，则用针头挑出,固定于95%酒精中,送病理学检查。若穿刺标本不理想可再次穿刺,一般不宜超过3次。

　　1.4 术后处理 局部包扎,CT检查有无血、气胸,同时观察患者的咳嗽、呼吸情况,1 h后再行X线胸透检查,术后24 h内密切观测患者生命体征变化。

　　2 结果

　　50例肺结节病灶行52次CT引导下经皮肺穿刺活检,其中重复1次者2例, 50例都获得可供判断的细胞学和组织标本,穿刺成功率达100%。其中肺癌36例(腺癌21例、鳞癌12例、小细胞癌3例)，结核球8例,炎性假瘤6例。肺结节病灶经手术病理证实者36例肺癌与穿刺结果相符。8例结核球及4例炎性假瘤经积极抗痨抗炎治疗后,病灶均有不同程度的吸收。其中2例炎性假瘤治疗1个月后,病灶增大,行剖胸探查术,术后病理为腺癌。50例肺内周围性孤立性结节病灶中经手术病理、临床治疗或随访观察证实为肺癌38例(腺癌23例、鳞癌12例、小细胞癌3例)，结核球8例,炎性假瘤4例。该组病例病理结果阳性率为100%(50/50),无假阳性,本组病例穿刺的病理准确率为96%(48/50)。

　　本组病例的并发症有:气胸5例(10.0%)，咯血3例(6.0%)，痰中带血2例(4.0%)。仅1例行胸腔闭式引流术,其余均自行吸收痊愈。术后出现咯血和痰中带血经对症治疗好转,未见空气栓塞及穿刺针道肿瘤细胞种植等其他并发症。

　　3 讨论

　　自Haage于1976年首次报道CT引导下经皮肺活检术以来,此项技术得到了迅速的发展,它克服了常规X线定位不准和超声检查受肺部气体干扰所造成检查的局限性,并弥补了纤维支气管镜检查在肺周围性病变检查中的缺陷,适用于胸部疾病的介入性诊断。国内外不少学者采用经皮肺穿刺活检对肺周围性病变的介入性诊断,对肺恶性病变的确诊率明显提高,诊断的敏感性达88%～98%, 特异性100%[3]。

　　CT导向穿刺活检是相对安全和精确的肺良恶性病变的诊断方法。文献报告,精确的诊断范围是64%～97%，而并发症较少。气胸是穿刺后最常见的并发症,文献报告是19%～44%，但需临床作胸腔闭式引流的患者占1.6%～4.3%[4]本组50例确诊率96%,并发症10例,占全组20.0%,仅1例行胸腔闭式引流术,其余均能耐受,无需特殊处理而自愈。其中2例诊断错误笔者认为主要是标本量过少或由于肿瘤中心有液化坏死,标本是没结构的坏死组织,难以作出诊断。提高病灶的诊断准确率是CT引导下经皮肺穿刺活检的直接目的。在术前,应全面了解患者的临床和影像学资料,如有增强扫描,应选择强化明显的部位进行穿刺。如考虑良性肿瘤,可选用直径较大的穿刺针,以获取足够的病理组织[6]。对离胸壁近、肺功能好者尽量选择较粗的穿刺针,采取不同方向、多点取样。结合CT增强扫描，避开坏死区。

　　CT引导经皮肺穿刺术并发症有气胸、咯血、脓胸、气栓、血胸、皮下和纵隔气肿、肿瘤种植、肿瘤血行扩散等,其中最常见的是气胸,其次为咯血。气胸发生率与肿块或结节的大小、离胸壁的距离、穿刺针的粗细、肺功能和操作者经验等有关。本组总的发生率为10.0%,减少对胸膜的穿刺次数可以减少气胸的发生,气胸的发生与病灶距胸壁的深度有关,进胸膜时嘱患者屏气;避免经过叶裂;避免多次经过脏层胸膜。本组未见出血,咯血和痰中带血，未见空气栓塞及穿刺针道肿瘤细胞种植等其他并发症。

　　胸部影像学检查,不仅是为了发现病灶,更重要的是做出定性诊断。虽然分叶,棘状突, 毛刺,小泡征,空气支气管和胸膜凹陷等肺部病变征象可作为周围型肺癌诊断的重要基本征象。但目前认为周围型肺癌的影像学征象没有一个具有绝对特异性。同时不典型的影像学改变也给肺部肿块定性诊断带来困难。纤支镜和痰细胞学检查阳性率较低。CT引导下经皮肺穿刺是一种安全可靠的诊断方法,其不受影像重叠的影响,对心脏后,脊柱旁等特殊部位及邻近大血管的病灶穿刺,更显示出X线、B超不可替代的优越性。通过重复扫描不断纠正穿刺方向和深度,因此穿刺成功率中率高,本组达100%,总诊断准确率为96%,为临床制定治疗方案提供了重要的病理依据。对于肺部恶性肿瘤,尤其是小肺癌早期诊断,早期治疗和提高后生存率具有重要意义。对于不需要手术的良性病灶可使患者免除手术探查的痛苦。

　　总之,经皮肺穿刺术是一项先进的影像学与病理学相结合的技术,具有简单易行、安全可靠、诊断准确率高、并发症少、患者痛苦小等优点，对于肺内周围性孤立性结节的确诊是一种安全有效的检查方法,具有较高的临床应用价值。

　　【参考文献】

　　[1] 吕梅君,李德仁,吴兆求.CT引导下经皮肺穿刺针吸活检[J].临床肿瘤学杂志,2001,6(1)：3839.

　　[2] 陈杰.影响CT引导下经皮肺活检诊断准确性的因素分析[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(5):24.

　　[3] Levine MS,Weiss JM,HarreIl JH,et aI.Transthoractic needle aspiration biopsy following ngative fiberopticbronchoscopy in solitary pulmonary nodule [J].Chest,1998,93:11521155.

　　[4] 李兴，许虹，王玲.CT引导下自动可分离切割针系统肺活检的应用[J].中华放射学杂志，2000，34(12):864865.

　　[5] Cassel DM,Birnbery FA.Preventinepneumothorax after lungbiopsy;therollovertechnigue.Radiology,1990，174：282.

　　[6] Yankelevitz DF,Vazquez M,Hensche CI.Special techniqeus intransthoracic needle biopsy of pulmonary nodules[J].radio in North Am,2000：267279.