重视肺血栓栓塞症合并冠心病的诊断和治疗

　　作者：方保民　　作者单位：卫生部北京医院呼吸内科，北京 100730

　　【关键词】 肺血栓栓塞症

　　近年来，我国肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism， PTE)报道的病例数明显增加，由原来认为的少见病，已成为常见病和多发病。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)，PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。PTE临床表现具有多样性和复杂性，心电图，酶学指标的变化和表现往往与冠心病甚至急性心肌梗死有类似的表现，临床工作中容易漏诊和误诊;此外，急性心肌梗死的患者可以合并DVT。冠心病(或急性心肌梗死)合并PTE也不少见，但因未引起足够重视，往往导致临床误诊，延误了治疗。PTE和冠心病(包括急性心肌梗死)均属于血栓性疾病，提高PTE和冠心病诊治水平具有重要意义。

　　1 PTE合并冠心病的流行病学现状

　　PTE在国外发病率很高，美国每年约70万新发病例，其中20%死亡，在常规尸检中，发生率为25%～30%，如用特殊的技术检查可达60%。据上述结果，PTE在临床死亡原因中居第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。我国目前尚无准确的流行病学资料。过去曾将PTE视为少见疾病，但据国内的初步统计和依临床经验估计及相关文献报道，近年来其发现例数明显增加。

　　动脉粥样硬化相关疾病及血栓栓塞并发症在国内外均为人口死亡与致残的第一位原因，是人类的头号杀手。世界卫生组织(WHO)1996年对全球死亡原因统计显示，冠心病、脑卒中死亡人数占总死亡人数的28.8%，达1400万。2002年WHO报告，每年大约有1700万人死于各种心脑血管疾病。2006年中国卫生事业发展情况统计公报显示，城市居民死亡原因中，心脏病占17.1%(死亡率90.7/10万)，农村居民死亡原因中，心脏病占13.91%(死亡率71.8/10万)。近年来，随着我国膳食习惯的改变、人口的老龄化，冠心病的发病率呈上升趋势。对此我们应高度重视。

　　急性心肌梗死的患者中DVT的发生率很高，约5%～35%，目前没有冠心病(或急性心肌梗死)合并PTE流行病资料，仅有散发病例报道，但根据我院1965年至2007年间经尸体解剖证实的43例PTE病例中，有6例同时存在急性心肌梗死，占13.9%。说明急性心肌梗死合并PTE可能并不少见，临床上应加以重视并需进行全国的流行病学调查。

　　2 PTE合并冠心病的诊断

　　2.1 危险因素

　　PTE的危险因素同VTE，易发生VTE的危险因素包括原发性和继发性两类。原发性危险因素包括高同型半胱氨酸血症、V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。继发性危险因素包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。其中急性心肌梗死发生率5%～35%，冠状动脉搭桥术发生率3%～9%，充血性心力衰竭发生率12%。上述危险因素可以单独存在，也可同时存在，协同作用。年龄可作为独立的危险因素，随着年龄的增长，VTE的发病率逐渐增高。冠心病危险因素包括血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等。高同型半胱氨酸血症也是早发冠心病的独立危险因素。肥胖、吸烟、年龄、高同型半胱氨酸血症同为PTE和冠心病的共同危险因素，由此在诊断和鉴别诊断时需考虑到这些共同点。

　　2.2 临床表现

　　PTE常见症状如呼吸困难、胸痛、焦虑、咳嗽、咯血、冷汗及晕厥，腹痛、休克，室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重等。由于PTE可伴有胸膜的渗出性改变，也可伴有冠状动脉供血不足，所引起的胸痛往往酷似心绞痛或心肌梗死，临床上极易认为是心源性的胸痛发作;并发休克时，也认为是心源性休克。根据冠心病心绞痛或心肌梗死的发病特点，可以加以鉴别。当发作其疼痛的特点不完全符合冠心病的发病特点时，或出现血压下降，用心源性休克不能解释时，要考虑并发PTE的可能。PTE常见的体征有呼吸急促、紫绀、肺部啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音、心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、血管杂音等。除右心室心肌梗死外，心绞痛或心肌梗死很少伴有胸膜摩擦音、肺动脉第二心音亢进或剑突下搏动。对于冠心病的患者，若出现肺动脉第二心音亢进或剑突下搏动，要考虑合并PTE。

　　2.3 辅助检查

　　2.3.1 心电图检查 约26%的PTE患者可伴有心电图变化，但无特异性改变，需结合病情才能有助于PTE的诊断。心电图的主要表现为窦性心动过速，T波倒置(40%)和ST段下降。因急性右心室扩张和肺动脉高压，可致心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束支传导阻滞、甚或有典型的SⅠQⅢTⅢ波型(Ⅰ导联S波深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置)。有时出现肺型P波，或肺冠反射所致的心肌缺血表现，如ST段抬高或压低的异常。心绞痛和心肌梗死时，ECG表现ST段抬高或压低，出现异常Q波，心肌梗死时有其特异的ECG动态演变过程。由此当出现典型的PTE的ECG表现，结合临床表现，有助于PTE的诊断。但当临床上已确诊心绞痛或心肌梗死时，ECG的表现又不符合其变化特点，而ECG显示心电轴显著右偏、极度顺时钟转位、不完全或完全性右束支传导阻滞、及有典型的SⅠQⅢTⅢ波型，或出现肺型P波，要警惕同时合并PTE。

　　2.3.2 生物学指标 急性PTE患者，血沉、尿酸、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CK)、AST、胆红素水平可有升高，但对PTE的诊断无特异性。近年有研究表明，急性大面积或次大面积PTE患者，由于右心室增大或扩张，即使没有冠心病，右冠状动脉的血流相对减少，也可出现右心室心肌细胞的小的灶性坏死，导致血中肌钙蛋白增高。此外，PTE时右心室心肌纤维受牵张，右心室压力增加可导致心钠素(BNP)(心钠素是ANP，脑钠素是BNP)的释放，导致血浆心钠素(BNP)增高。由此也可以通过肌钙蛋白和心钠素水平的变化来判断PTE右心室功能受损的程度。心肌梗死时，CK水平尤其是血清中肌钙蛋白T (cTnT)或肌钙蛋白I(cTnI)增高对明确诊断具有重要意义。在急性PTE时出现上述指标变化，特别是血清中肌钙蛋白增高时，往往误诊为急性心肌梗死。但其变化不符合急性心肌梗死时心肌酶学的动态演变规律。心肌酶谱检查有利于PTE与急性心肌梗死的鉴别诊断。此外，急性心肌梗死时，若上述指标的变化不符合急性心肌梗死的动态变化时，也要考虑是否同时合并急性PTE的可能。

　　急性PTE时，血浆D二聚体增高对诊断PTE的敏感性在90%以上，但是非特异性的。如果D二聚体小于500 μg/L即强烈提示无急性PTE，有排除诊断的价值。心肌梗死时，血浆D二聚体也增高，所以D二聚体增高在急性PTE与急性心肌梗死的鉴别诊断中无重要意义。

　　2.3.3 动脉血气分析 急性PTE时, PaO2<80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)发生率为88%，12%患者血氧分压正常。肺泡氧分压与动脉血氧分压差P(Aa)O2：86%～95%增大，即P (Aa)O2梯度的测定，较PaO2更有意义。动脉血二氧化碳分压(PaCO2)下降，其正常是急性PTE的反指征。心绞痛或心肌梗死时，若没有合并急性左心衰，P(Aa)O2和PaO2正常，但可发生PaCO2下降。因此在心绞痛或心肌梗死时，若突然出现PaO2下降和P(Aa)O2增加，要警惕合并PTE的可能。

　　2.3.4 超声心动图检查 经胸与经食管二维超声心动图能间接或直接提示PTE存在征象，是有价值的检查方法。其PTE诊断的敏感性为97%，特异性为88%。当PTE并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，可出现相应的超声征象。超声心动图检查在急性PTE的分类中有重要意义，当出现右心室运动功能减弱的征象或临床上出现右心功能不全表现时，提示为次大面积PTE(submassive PTE)。心肌梗死的主要超声征象包括室壁的阶段性运动异常，坏死心肌的回声改变等。同时也可判断有无各种并发症，如急性二尖瓣关闭不全、室内或心室游离壁的穿孔或破裂、心包渗出等。心肌梗死时若出现右心血栓形成或肺动脉内血栓形成;或右心室扩张，右肺动脉内径增加，肺动脉压增高;或左室径变小，室间隔左移及矛盾运动等时，说明可能同时合并急性PTE。

　　2.3.5 放射影像学检查 增强CT对PTE诊断的平均敏感性为90%，平均特异性为92%。螺旋CT对检查2～4级血管部位的血栓栓子最有效，对小的或周边部位的肺栓塞诊断尚有困难。当怀疑心绞痛或心肌梗死同时合并有PTE时，可作为目前首选的检查方法。但对冠心病的诊断无临床意义。磁共振(MRl)检查对以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，敏感性和特异性均较高。MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力。但对冠心病的诊断意义不大。选择性肺动脉造影(conventional pulmonary angiography，CPA)是目前诊断PTE最正确、可靠的方法，阳性率达85%～90%，可以确定阻塞的部位及范围。肺通气及灌注(V/Q)显像为无创伤性、简便、安全、敏感性较高的方法，一般肺亚段以上的病变均可发现。

　　以上影像学的检查对PTE的诊断具有十分重要的意义，但对冠心病的诊断无临床意义。怀疑心肌梗死合并存在PTE时，可采用以上方法确诊。

　　2.4 重视PTE合并冠心病的诊断

　　PTE的诊断比较困难，特别是冠心病合并PTE，诊断更为困难，容易误诊、漏诊，若能早期诊断对治疗具有相当重要意义。以下各条可以作为参考：(1)及时发现可疑患者：①对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需有较强的诊断意识。②重视临床症状、体征、辅助检查，特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、低热、血沉增快、黄疽、紫绀、晕厥、休克、心力衰竭、对洋地黄制剂反应不好、X线胸片肺野有圆形或楔形阴影、肺扫描有血流灌注缺损、“原因不明的肺动脉高压”及右心室肥大等，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，都对诊断具有重要的提示意义。另外，需尽快常规行D二聚体检测(ELISA法)，作出可能的排除诊断。③生物学指标、ECG、超声心动图的变化不符合冠心病(心绞痛或心肌梗死)的动态变化时，高度提示PTE。由于PTE的临床表现往往与许多疾病的临床表现相类似，因此有许多其他疾病误诊为PTE。(2)对可疑病例首选螺旋CT/电子束CT或MRI检查，可作为一线确诊手段。核素通气/灌注扫描检查具有较为重要的诊断或排除诊断意义。若以上检查仍不能确定诊断，可行肺动脉造影检查，但该检查具有侵入性，不作为临床诊断的常规方法。

　　3 重视PTE合并冠心病的治疗

　　3.1 溶栓和抗凝治疗

　　PTE与冠心病(心绞痛或心肌梗死)同属于血栓性疾病，早期溶栓或抗凝治疗对其预后具有重要的意义。但因两种疾病一是静脉血栓一是动脉血栓，溶栓或抗凝的治疗药物种类、药物剂量、时间窗的选择均有差异。冠心病(心绞痛或心肌梗死)并发PTE时，如何溶栓或抗凝治疗目前无循证医学依据，还需要进行进一步的临床研究。

　　PTE溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，减少严重PTE患者的病死率和复发率。但适用于急性大面积或次大面积PTE。溶栓的时间窗一般定在14天以内。但因可能存在血栓的动态形成过程，故对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓药物有尿激酶(urokinase，UK)、链激酶(streptokinase，SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinan tissue plasminogen activator，rtPA)。三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用。rtPA可能对血栓有较快的溶解作用，目前有已确定的完全适用于国人的溶栓药物剂量。选择高效和高纤维蛋白选择性是溶栓药物选择标准。rtPA 50 mg持续静滴2 h。急性心肌梗死的溶栓治疗应在出现症状的12小时之内，最好是在6小时内。溶栓药物同上(rtPA 100 mg，90 min：静推15 mg，静脉滴注50 mg，30 min，余35 mg在60 min内滴注完毕)。心肌梗死并发急性PTE时，如何溶栓目前没有文献报道，作者认为若无溶栓禁忌证，可按PTE标准及时溶栓。rtPA 的突变体tenecteplase 具有纤维蛋白选择性高、半衰期长等特点，是一种安全有效的溶栓剂，在临床使用，但在PTE治疗还未见应用。吸血蝠唾液纤溶酶原活化剂(DSPA)是来源于吸血蝠唾液的一种纤溶酶原激活剂。Ⅱ期临床试验证明DSPA是安全有效的溶栓剂，在PTE的治疗中尚未见报道。适用于国人的剂量还需要进行多中心随机对照的研究。

　　抗凝治疗可有效地防止血栓再形成和复发。抗凝药物主要有低分子肝素(LMWH)、普通肝素，两者均适用于急性冠状动脉综合征和PTE。LMWH较普通肝素有明显优势。华法林主要应用于PTE的防治，对动脉血栓也初显一定效果。戊聚糖钠和rivaroxaban(利伐沙班，直接Xa因子抑制剂)具有起效快，不良反应轻，无需监测等特点，在PTE的预防和治疗方面有较好的优势。抗血小板治疗能明显降低冠状动脉血栓的发生率，包括口服阿司匹林和氯吡格雷，适用于动脉血栓形成的一级和二级预防，临床疗效肯定，虽然对于PTE的治疗和预防也有一定作用，但临床对于PTE的治疗和预防主要采用口服抗凝剂华法令。冠心病合并PTE时，既需要抗血小板治疗，又需要抗凝治疗。抗凝时间需根据危险因素是否祛除来决定。

　　3.2 其他治疗

　　对内科治疗无效或有溶栓和抗凝治疗禁忌证的PTE患者，可进行经静脉导管碎解和抽吸血栓术，或肺动脉血栓摘除术，此外为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉可于下腔静脉安装滤器。急性心肌梗死在急性期的溶栓治疗使其早期死亡率得以降低，但之后根据病情需要进一步干预和治疗。当冠心病(心肌梗死)合并PTE时，如有指征可以进行介入治疗。

　　由于PTE和冠心病(心绞痛或心肌梗死)具有高发和高致死性，且PTE的临床表现有多样性和复杂性，临床工作中容易漏诊和误诊。冠心病合并PTE时如何作出早期诊断和治疗，还需要进行大规模的流行病学研究，以及早建立适合我国国情的诊治指南，提高冠心病合并PTE的诊治水平。