老年肺血栓栓塞症临床和影像学研究

　　作者：赵凤芹,杨海山,谭平　　作者单位：吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 130031

　　【关键词】 肺栓塞;诊断;治疗

　　肺血栓栓塞症( PTE)发病率和病死率较高，而临床漏诊和误诊情况严重，目前已成为国内外呼吸科及心血管科医生研究的热点之一。经阜外医院900例尸检资料证实，肺段以上PTE占心血管病的11%，占肺血管病的第1位〔1，2〕，占住院患者的12%～15%，未经治疗的PTE病死率约30%，但如能及时正确治疗，病死率可降至2%～8%〔3～5〕。早期诊断、早期治疗可明显降低病死率。本文回顾性分析了老年PTE患者的临床资料，为今后老年PTE诊断及治疗提供参考。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　23例老年PTE患者均为我院住院患者，均符合中华医学会呼吸病学分会“肺血栓栓塞症诊断与治疗指南(草案) ”诊断标准〔6〕。男15例，女8例，年龄60～86岁，平均71.4岁。其中慢性反复性PTE 1例，慢性栓塞性肺动脉高压1例，其余均为急性PTE，临床诊断为大面积PTE者3例，次大面积和非大面积PTE者20例(据2004年欧洲心脏病学会肺栓塞工作组分类，大面积肺栓塞：有休克和/或低血压;次大面积肺栓塞:超声心动图表现为右心室功能减弱;不属于上述情况则诊断为非大面积)，死亡2例。

　　1.2 基础疾病

　　下肢深静脉血栓形成(DVT)10例，血栓性静脉炎1例，慢性阻塞性肺病(COPD)2例，冠心病2例，心房纤颤1例，高血压3例，手术后患者5例，外伤者3例，肺癌3例，长期卧床者2例，无基础疾病者1例。

　　1.3 临床表现

　　PTE的临床表现主要取决于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，表现多种多样，可从无症状到猝死，复杂多变，但缺乏特异性。各病例临床症状的严重程度亦有很大差别，主要以难以解释的呼吸困难最常见，且有时为唯一临床症状。本组病例呼吸困难17例(73.9%)，胸痛9例(39.1%)，低热6例(26.1%)，胸闷、气短8例(34.8%)，晕厥2例(8.7%)，烦躁不安4例(17.4%)，咯血5例(21.7%)，咳嗽、咯痰7例(30.4%)，心悸8例(34.8%)等。体征表现为呼吸急促16例(69.6%)，心动过速14例(60.7%)，血压下降或休克3例(13.0%)，紫绀4例(17.4%)，肺部啰音10例(43.5%)，下肢肿胀压痛8例(34.8%)，肺动脉瓣第二心音亢进6例(26.1%)，下肢静脉炎1例(4.3%)，三尖瓣区收缩期杂音4例(17.4%)。其中同时出现胸痛、咯血、呼吸困难者，即肺梗死三联征3例(13.0%)。

　　1.4 实验室及其他检查

　　1.4.1 实验室检查

　　23例患者均行血清D -二聚体检查(酶联免疫吸附法，ELISA)，阳性21例(91.3%)。23例患者中18例行血气分析，其中动脉血氧分压( PaO2) <80 mmHg 12例(66.7%);动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<35 mmHg 13例(72.2%);血氧饱和度< 95% 16例( 88.9%)。

　　1.4.2 心电图检查

　　23例患者均行心电图检查，其中典型SIQⅢTⅢ并电轴右偏者4例(17.4%)，肺性P波3例(13.0%)，左室肥厚3例(13.0%，均为高血压患者)，右束支传导阻滞17例( 73.9%)，窦性心动过速14例(60.9%)，Ⅲ、aVF和/或V1～V4导联T波倒置13例(56.5%)，其中9例为一过性T波倒置，心房纤颤1例(基础疾病) 。

　　1.4.3 超声心动图检查及下肢静脉多普勒超声检查

　　23例患者中，19例患者行超声心动图检查，13例有异常改变，右房、右室不同程度增大9例，肺动脉扩张2例，三尖瓣不同程度关闭不全、返流5例，右室运动功能明显减低4例。18例行下肢静脉多普勒超声检查，其中下肢深静脉血栓形成10例。

　　1.4.4 X线胸片

　　23例患者中19例行胸片检查，14例异常，但多无特异性表现，其中显示楔形影2例，片状阴影4例(占17.4%)，胸腔积液6例(占26.1%)，右下肺动脉增宽或肺动脉段膨出4例(占17.4%)，肺纹理稀疏3例( 13.0%)。

　　1.4.5 64排CT肺动脉造影(64-MSCTPA)

　　14例患者行64-MSCTPA，其中8例表现为血管内低密度环形或半月形充盈缺损，3例表现为血管内完全性充盈缺损，远端血管不显影，1例表现为肺野楔形密度增高影，1例表现为条带状的高密度影，1例慢性PTE表现为肺动脉内偏心分布的团块状影。

　　1.4.6 放射性核素肺灌注扫描

　　23 例患者中，17例行核素肺灌注扫描，14例表现为通气正常，而放射性灌注缺损，肺通气/灌注不匹配，3例表现为双肺通气与灌注均呈弥漫性减低。

　　1.5 确诊方法

　　23例PTE患者，12例经64-MSCTPA检查确诊，通过核素肺通气灌注扫描、超声心动图、X线片、心电图、血气分析、D-二聚体及临床表现等综合诊断11例。

　　1.6 治疗及转归

　　1.6.1 一般治疗

　　所有患者均严密监测呼吸、血压、心率、血氧饱和度、心电图，给予吸氧、抗凝、抗炎及维持血液循环等对症、支持治疗。

　　1.6.2 溶栓和/或抗凝治疗

　　①溶栓加抗凝9例，对于栓塞面积超过2个肺叶血管者和/或合并休克或低血压(收缩压<90 mmHg或血压下降≥40 mmHg且持续15 min以上)者和/或合并右心功能不全者溶栓同时抗凝治疗。尿激酶(UK)80万～120万U/d静脉滴入，同时低分子肝素(法安明)5 000 IU，2次/d皮下注射抗凝治疗，疗程7～14 d，口服华法林序贯治疗，根据国际标准化比值(INR)调整华法林的剂量，并与低分子肝素重叠使用4 d，总疗程3～6个月以上。溶栓过程中死亡2例，好转率77.8%。②单纯抗凝治疗14例，在没有抗凝禁忌证的情况下对于有溶栓禁忌证、年龄≥75岁或没有溶栓适应证的患者进行单纯抗凝治疗，包括非大块肺栓塞且没有血压下降者(13例)、慢性栓塞性肺动脉高压者(1例)。低分子肝素(法安明)皮下注射5 000 IU，2次/d，应用1～2 w后与华法林重叠4 d，华法林的起始剂量为3～5 mg/d，然后停用低分子肝素，继续华法林维持量( 2～5 mg)治疗，总疗程至少3～6个月。对于持续存在危险因素(如房颤，DVT)者疗程更需要延长，甚至终生抗凝。其中11例有效，2例无效，无死亡病例。

　　2 讨 论

　　过去曾将PTE视为少见疾病，但据欧美国家流行病学资料显示，美国每年新发PTE约65～70万，其死亡率仅次于冠心病及肿瘤，占人口死因构成第三位〔6〕。在我国PTE绝非是少见病，特别是老年患者基础疾病多，临床症状不典型，容易漏诊、误诊。因此，其高发病率、高误诊率、高死亡率已备受重视。近年来，由于对PTE的认识水平不断提高，漏诊、误诊率下降，发现的PTE病例日趋增多，其发生原因与DVT密切相关，PTE的血栓因子90%以上来源于下肢深静脉血栓形成，因此现认为DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现。本组23例PTE患者有10例合并下肢深静脉血栓(43.8%)，血栓性静脉炎1例(4.3%)，该结果与国内外报道相似〔7〕。除此之外，还与慢性心肺疾患、手术、外伤、心房纤颤、肿瘤、长期卧床、肥胖、吸烟、高龄等〔8〕因素有关。

　　PTE临床表现缺乏特异性，典型“肺梗死三联征”(呼吸困难、胸痛、咯血)者少见，本组仅3例(13.0%)，故PTE常被误诊、漏诊。临床医师必须提高对PTE的诊断意识及诊断水平，对存在危险因素患者，一旦出现难以解释的呼吸困难、晕厥、咳嗽、胸痛、咯血等症状时要考虑PTE的可能，应尽早进行诊断性技术检查，常规行心电图、X线胸片、动脉血气分析、超声心动图检查，这些检查虽不能作为最终确诊手段，但对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值，特别是超声心动图对于鉴别大块PTE伴休克、心源性休克、心包填塞、主动脉夹层是最有效、快捷方法。另外血浆D-二聚体检测是最有效的PTE筛选方法，对急性肺栓塞诊断的敏感性达92%～100%，但特异性低，约40%～43%。本组病例D-二聚体检测阳性率91.3%，与文献报道一致。若< 500 μg/L可基本排除急性PTE，且可急诊检查，是一个简便、快速、无创的筛查指标〔9〕。对疑诊病例应进一步行核素肺通气/灌注扫描、MSCTPA。肺动脉造影(DSA)是PTE诊断的“金标准”，但属有创性检查，并发症高达6%，死亡率0.5%，且由于血管的重叠,外周肺动脉栓塞显影受到限制，给诊断造成困难。近年来MSCTPA诊断PTE，影像更加清晰，直接显示肺段及以下血管的血栓部位、形态与管壁关系及内腔受损状况，与肺动脉造影相比，敏感性90%，特异性为92%，故可以替代肺动脉造影〔6〕。特别是电子束CT可以直接显示肺血管，没有移动的伪影。本组14例行64-MSCTPA检查，14例均有改变，确诊12例，敏感性100%，特异性85.7%，与文献报道相比敏感性偏高，特异性偏低，可能与本组病例数少有关。

　　PTE的治疗方案应根据栓塞面积大小、血流动力学变化、起病急缓、疾病进展速度而定〔10〕，对于急性大面积PTE患者应在一般治疗基础上立即给予溶栓、抗凝等治疗。本组9例病情较重者溶栓治疗仅2例死亡，提示溶栓及抗凝治疗可提高存活率、改善右心功能及肺灌注，但如果同时合并休克，虽然单独溶栓可挽救患者生命，但疗效欠佳，可根据患者具体情况考虑手术治疗。外科取栓最适合肺动脉主干或主要分支次全闭塞，且不合并固定性肺动脉高压者〔11〕。溶栓之后的抗凝治疗对预防复发和改善预后至关重要，对于初发PTE，如果有可逆危险因子应至少抗凝3个月，对于复发性PTE或危险因子(如肿瘤)持续存在的患者应长期应用口服抗凝剂〔11〕。对于次大面积和非大面积肺栓塞患者以抗凝治疗为妥〔12〕。对慢性栓塞性肺动脉高压患者，治疗主要包括抗凝、降低肺动脉压、改善心功能，严重病例若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端可考虑肺动脉血栓内膜剥脱术〔13〕。

　　由于PTE临床表现多样，缺乏特异性，有典型肺梗死三联征者仅占28%〔14〕，因此增加了对疾病诊断的困难。加之临床医生对PTE认识不足，思路过于狭窄，使PTE漏诊率及误诊率相对较高，我国目前尚无准确的关于肺栓塞的流行病学资料。文献报道不经治疗的肺栓塞患者病死率可高达20%～30%，而经过治疗者病死率可降低5～6倍〔14〕,故早期诊断、早期治疗不仅可以降低漏诊率和误诊率，还可以降低病死率，提高抢救成功率，对患者预后至关重要。

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