支气管舒张试验对肺通气功能正常的疑似哮喘患者应用的意义

　　作者：许海棠,余启梅,吴祖凤,秀　　作者单位：合肥 安徽医科大学第三附属医院(合肥市第一人民医院)呼吸科

　　【摘要】 目的 探讨支气管舒张试验对肺通气功能正常、有哮喘相关症状的疑似哮喘患者应用的意义。 方法 回顾性分析201例疑似哮喘患者支气管舒张试验的数据。结果 201例患者中有28例舒张试验阳性;173例阴性。阴性组中有27例舒张后FEV1改善率为8%～11.9%且增加绝对值>200 ml;伴有小气道功能异常患者的舒张阳性率明显增高(P<0.05);舒张前FEV1%是影响FEV1改善率及增加绝对值变化的因素(P<0.05)，并且与FEV1改善率和增加绝对值均呈负相关(P<0.05)。结论 支气管舒张试验可以应用于肺通气功能正常的疑似哮喘患者，尤其是舒张试验前FEV1%处于正常值低限且伴有小气道功能异常者。

　　【关键词】 哮喘,支气管舒张试验,肺功能

　　[Abstract]Objective To analyze the significance of bronchodilator reversibility testing in suspicious asthmatic patients with normal pulmonary ventilation function.Methods The data of 201 suspicious asthmatic patients with normal pulmonary ventilation function examined by spirometry and bronchodilator reversibility testing were retrospectively analyzed.Results In all the 201 patients examined by bronchodilator reversibility testing, 28 patients showed positive results and 173 patients showed negative results. There were 27 patients with improvement rate from 8% to 11.9%, but an absolute change of FEV1 measurement beyond 200ml in negative group. Positive rate of bronchodilator reversibility testing in patients with abnormal small airway function was higher than that in patients with normal small airway function (P<0.05). Pre-bronchodilator FEV1 measurement was a factor affecting improvement rate and absolute change of FEV1 measurement(P<0.05), and pre-bronchodilator FEV1 measurement was negatively correlated with improvement rate and absolute change of FEV1 measurement(P<0.05).Conclusion Bronchodilator reversibility testing play an important role in judging the state of suspicious asthmatic patients with normal pulmonary ventilation function， especially for patients with lower limit of normal of pre-bronchodilator FEV1 measurement and abnormal small airway function.

　　[Key words]Asthma;Bronchodilator reversibility testing;Pulmonary function

　　支气管哮喘(简称哮喘)是一种由呼吸道慢性炎症导致气道高反应性的疾病，以反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽为主要症状。典型哮喘根据临床表现诊断并不困难，不典型或疑似哮喘因缺乏典型的症状和体征，实验室检查有时又易与其他呼吸道感染性疾病相混淆而使诊断困难[1]。目前，协助诊断哮喘的试验方法主要有支气管激发试验或舒张试验。支气管舒张试验安全、简便，对存在阻塞性通气功能障碍的疑似哮喘患者诊断有重要价值，但能否应用于肺通气功能正常的疑似哮喘患者目前尚无统一意见。本研究的目的是探讨支气管舒张试验对此类患者临床应用的意义及相关通气参数对舒张试验结果的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象

　　对我院肺功能室自2005年7月至2009年6月的201例患者肺通气功能正常的疑似哮喘患者的支气管舒张试验数据进行回顾性分析。201例患者均来自我院呼吸科门诊及住院部，因喘息、气急、胸闷或咳嗽等原因申请肺通气功能检测及支气管舒张试验。经测试后201例患者肺通气功能均在正常范围内，即FEV1/VCmax>70%，FEV1占预计值的百分比(FEV1%)、FVC占预计值的百分比(FVC%)均>80%。201例中有51例伴小气道功能异常：即75%肺活量时的用力呼气流量占预计值的百分比(FEF25%)、50%肺活量时的用力呼气流量占预计值的百分比(FEF50%)、25%肺活量时的用力呼气流量占预计值的百分比(FEF75%)三者中有两者<65%[2]，余150例小气道功能正常。201例中男性78例，女性123例，男女比例为0.6∶1;年龄9～81岁，平均41岁。

　　1.2 方法

　　使用德国JAEGER MS-PFT肺功能仪。检查前停用有支气管舒张作用的药物，常规校正仪器后测定。患者最少作3次最大呼气流量-容积曲线测定，最佳2次的变异不超过5%，择其最高值作为基础值。然后经储雾罐吸入沙丁胺醇气雾剂(葛兰素史克公司产品)300 μg，15 min后再重复上述测定。所有患者支气管舒张试验后FEV1改善率和增加绝对值以下列公式计算：改善率=(吸药后FEV1-吸药前FEV1)/吸药前FEV1×100%，增加绝对值=吸药后FEV1-吸药前FEV1。根据2008年哮喘防治指南中的标准，以FEV1改善率≥12%且增加绝对值≥200 ml判断为支气管舒张试验阳性[3]。

　　1.3 统计学处理

　　采用国产PEMS 3.1医学统计学软件分析数据。计量资料以±s表示，计量资料的比较采用t检验。计数资料率的比较采用χ2检验。定量指标的相关分析采用直线相关;多因素分析采用多元逐步回归前进法。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　201例患者中有28例舒张试验阳性(FEV1改善率≥12%且增加绝对值≥200 ml)，173例阴性。阳性组中有21例确诊为哮喘。阴性组中有146例FEV1改善率<8%或增加绝对值<200 ml;有27例FEV1改善率在8%～11.9%之间且增加绝对值>200 ml，27例中的17例确诊为哮喘。舒张试验阳性组舒张前的FEV1%、FVC%、FEV1/VCmax均低于阴性组(P<0.05)。相对于小气道功能正常组，小气道功能异常组的舒张阳性率明显增高(P<0.05)。相关分析提示舒张前FEV1%与 FEV1改善率和增加绝对值均呈负相关(P<0.05)。将201例患者的FEV1%、FEV1/VCmax、FVC%以及年龄代入多元逐步回归，结果提示舒张前FEV1%是影响舒张后FEV1改善率及增加绝对值变化的因素(P<0.05)。 舒张试验前两组肺通气指标比较

　　3 讨论

　　支气管舒张试验是一种检测呼吸道可逆性的检查，FEV1改善率≥12%并且增加绝对值≥200 ml支持哮喘的诊断。通常情况下，舒张试验的适应证是患者存在阻塞性通气功能障碍，即FEV1/VCmax<70%，FEV1%<80%，用于观察阻塞有无可逆性及可逆程度以和慢性阻塞性肺疾病(COPD)相鉴别并指导治疗。本研究显示，在肺通气功能正常的情况下，疑似哮喘患者行支气管舒张试验也有阳性发现。其原因可能是：一方面，相对于舒张阴性组，阳性组舒张前FEV1/VCmax、FEV1%、FVC%均处于正常值低限，且三项指标与FEV1改善率和增加绝对值均呈负相关，舒张后呼吸道可逆空间较大，因而更容易出现阳性结果。另一方面，肺功能的预计值是一个统计学的概念，对于某些个体，可能其FEV1%、FVC%、FEV1/VCmax在正常情况下明显高于预计值，当他们出现呼吸道阻塞时，上述三项指标虽相对于自身已经下降，但相对于预计值仍在正常范围[4]。不同小气道功能情况下舒张试验阳性率比较(略)注：χ2=21.50,P=0. 000

　　舒张前肺通气指标与FEV1改善率和增加绝对值之间的相关性分析(略)注：上行是相关系数，下行是相应的检验概率;*为P<0.05

　　舒张阳性说明患者呼吸道痉挛、气流受限具有明显的可逆性，符合哮喘的特征。在临床工作中我们发现，有哮喘相关症状，并且舒张试验阳性的患者并非都是哮喘。本组28例阳性病例中有21例确诊为哮喘，7例患者因喘息、气急、胸闷或咳嗽症状与近期的上呼吸道感染有关。治疗以抗感染为主，加少量解痉剂及微量激素短期(3～5天)应用均可痊愈，后随访未再发而排除哮喘，诊断为其他疾病，包括急性支气管炎、肺炎伴过敏性鼻炎、喘息性支气管炎、鼻咽炎等。出现这种情况，可能与哮喘的另一特征呼吸道高反应有关。呼吸道高反应是引起哮喘相关症状的基础，支气管舒张试验阳性不仅说明患者呼吸道痉挛、气流受限具有可逆性，同时也说明患者存在呼吸道高反应[5]。但存在呼吸道高反应者并非都是哮喘，慢支、COPD、过敏性鼻炎、过敏性肺泡炎、长期吸烟者等也可存在[6]。因此，对于舒张阳性的患者，应结合临床综合分析，在排除其他疾病后可以协助哮喘诊断。但无论是否哮喘，舒张阳性者都存在呼吸道高反应，这对于指导治疗也有帮助。本研究同时显示小呼吸道功能异常对于诊断呼吸道高反应也有重要意义[7]，伴有小呼吸道功能异常的患者较小呼吸道功能正常者舒张试验阳性率明显增高。

　　一般情况下，舒张后FEV1改善率<8%或增加绝对值<200ml被认为在测定变异范围之内[4]。本研究的阴性组患者中有27例舒张后FEV1改善率为8%～11.9%且增加绝对值>200 ml。这部分患者由于舒张后FEV1改善率和增加绝对值均在测定变异范围之外，说明其支气管仍有一定程度的可逆性，也可能存在呼吸道高反应。对于此类患者，尽管其舒张试验为阴性，临床也应予以重视，综合分析以警惕存在哮喘等呼吸道高反应性疾病的可能。

　　哮喘患者行支气管舒张试验，有各种原因可致阴性结果。无论以何种肺通气参数为指标，都达不到100%的阳性率[8]。因此，舒张后FEV1改善率<8%或增加绝对值<200 ml的146例阴性患者中也可能存在哮喘者，同样须仔细分析，必要时加强随访。对于这部分患者，舒张试验结果对协助诊断虽然暂无意义，但至少可以了解其当前所能达到的最佳肺通气状态，部分患者日后如需复查，可以有一个动态的观察和比较。

　　肺通气功能正常的疑似哮喘患者，舒张试验后出现上述多种结果，为了解这些结果与相关肺通气参数之间有无必然联系，本研究作了相应的统计分析，结果显示：多元回归分析提示舒张前FEV1%是影响FEV1改善率和增加绝对值的因素;相关分析提示舒张前FEV1%与FEV1改善率和增加绝对值均呈负相关;舒张试验前两组肺通气指标比较显示，阳性组舒张前FEV1%明显低于阴性组。上述统计结果说明，舒张前FEV1%的大小是影响舒张试验结果最主要的因素，舒张前FEV1%越低，舒张后FEV1改善率和增加绝对值就越高，出现阳性结果的可能性也就越高。

　　哮喘若能早期诊断和治疗，一般预后较好。通常情况下，肺通气功能正常、有哮喘相关症状的疑似哮喘患者应行支气管激发试验以协助诊断。激发试验在诊断哮喘的试验中是最敏感的[9]，但需要特殊的仪器和药物，并不常用于所有的医疗单位。通过上述研究，我们认为，对肺通气功能正常的疑似哮喘患者，特别是既往有过敏性鼻炎和湿疹病史、长期咳嗽经抗生素治疗无效、有哮喘家族史的患者，如果舒张试验前其FEV1%处于正常值低限，同时伴有小气道功能异常，也可以予支气管舒张试验以协助临床诊断。

　　【参考文献】

　　[1]吕英, 王华. 不典型支气管哮喘的临床分析. 安徽医学, 2004, 25:338.

　　[2]American Thoracic Society. Standardization of spirometry (1994 update). Am J Respir Cirt Care Med,1995,152：1 107-1 136.

　　[3]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案). 中华结核和呼吸杂志，2008，31：177-185.

　　[4]阙呈立,罗义萍,李小玲,等. 有呼吸道相关症状而通气功能正常患者的支气管舒张试验. 中华结核和呼吸杂志，2007，30：776-777.

　　[5]穆魁津,林友华.肺功能测定原理与临床应用. 北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1992：203.

　　[6]朱蕾,刘又宁,于润江. 临床肺功能. 北京：人民卫生出版社，2004：261.

　　[7]陈功,郭光云,邝军,等 支气管哮喘缓解期肺功能和气道反应性测定. 中国呼吸与危重监护杂志, 2005，4：100-102.

　　[8]蒋雷服,王虹,殷凯生,等. 支气管舒张试验在哮喘患者诊断中的应用. 江苏医药，2008，34：120-122.

　　[9]Goldstein MF, Veza BA,Dunsky EH, et al. Comparisons of peak diurnal expiratory flow variation, postbronchodilator FEV(1) responses, and methacholine inhalation challenges in the evaluation of suspected asthma. Chest, 2001, 119:1 001-1 010.