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《呼吸病学》

危重病患者下呼吸道真菌感染的危险因素分析

发表时间:2011-08-24  浏览次数:429次

  作者:邵敏,刘宝,孙耕耘  作者单位:合肥 安徽医科大学附属省立医院ICU 安徽医科大学第一附属医院呼吸科

  【摘要】目的分析重症加强治疗病房(ICU)患者下呼吸道真菌感染的临床特点和危险因素。方法回顾性分析163例在ICU中发生下呼吸道感染患者的临床资料。结果 51例患者出现下呼吸道真菌感染。真菌感染患者(n=51)与非真菌感染患者(n=112)比较,APARCHEⅡ评分较高,机械通气和住ICU时间较长,差异均有统计学意义(P<0.05)。真菌感染者病死率25.5%,非真菌感染者病死率12.5%。结论 危重病患者下呼吸道真菌感染发生率较高,主要是白色念珠菌和热带假丝酵母菌感染为主。临床应针对真菌感染的高危因素早期采取有效的干预措施。

  【关键词】 重症加强治疗病房,真菌感染,下呼吸道

  Risk factors of lower respiratory tract fungal infection in intensive care unit patients

  Shao Min,Liu Bao,Sun Gengyun

  Department of ICU,Anhui Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University ,Hefei 230001,China

  [Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics and risk factors of lower respiratory tract fungal infection in patients in intensive care unit(ICU).Methods The clinical data of patients with lower respiratory tract infection in ICU were retrospectively analysed.Results 51 of the 163 patients experienced lower respiratory tract fungal infection. Compared with patients with non-fungal infection (n=112), those with fungal infection(n=51) had higherAPACHE II score, longer mechanical ventilation time and longer ICU stay duration(P<0.05).The rate of death in patients with fungal infection is 25.5% and It is 12.5% in patients with non-fungal infection.Conclusion The prevalence of lower respiratory tract fungal infection is high in patients in ICU, and the major pathogens are Candida albicansas and Candida. The mortality of patients with fungal infections is high. It indicates early and effective interventions should be taken to patients with high risk factors of fungal infection.

  [Key words] Intensive care unit; Fungal infection;Lower respiratory tract

  近年来,随着医疗技术的飞速发展和器官移植、侵入性诊疗新技术的不断推广,以及广谱抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用,使各种真菌引起的侵袭性感染的发病率呈上升趋势[1]。重症加强治疗病房(ICU)患者因为气管插管、气管切开、机械通气等原因,下呼吸道真菌感染的发病率很高。本研究回顾性分析2008年1月至2009年12月我院ICU病房51例下呼吸道真菌感染的病例与同时期112例下呼吸道非真菌感染病例,分析ICU病房真菌感染的危险因素和临床特点。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

  2008年1月至2009年12月在安徽省立医院ICU病房,发生下呼吸道感染的患者163例,其中发生真菌感染51例,男性37例、女性14例,年龄20~88岁,平均(63.7±19.9)岁。其他细菌感染112例,男性82例,女性30例。年龄21~90岁,平均(58.5±21.7)岁。51例真菌感染的基础疾病分别为慢性阻塞性肺病15例、脑卒中10例、严重多发伤5例、脓毒症8例、急性重症胰腺炎4例、心搏骤停4例、急性肾衰竭4例、溺水1例;合并糖尿病17例。

  1.2 诊断标准

  ①支气管分泌物2次培养阳性并分离到同一菌株,同时伴发热;②支气管分泌物增多或呈脓性,肺部可闻及湿性啰音;③外周血白细胞总数增多,中性粒细胞比例升高。患者临床表现符合①和②或①和③即可诊断[2]。

  1.3 标本采集

  采用无菌吸痰管从人工气道吸取下呼吸道分泌物或痰液置于灭菌容器内立即送实验室培养,连续2次培养出的优势菌株被确定为致病菌。

  1.4 统计学方法

  采用SPSS 11.5软件进行统计分析,计量资料采用两样本比较t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果

  2.1 下呼吸道真菌感染的病原菌种类及构成

  51例下呼吸道真菌感染的患者真菌分布构成比如下:热带假丝酵母菌16株(31.4%),白色念珠菌15株(29.4%),光滑假丝酵母菌6株(11.8%),白色假丝酵母菌5株(9.8%),克柔假丝酵母菌3株(5.8%),曲霉菌3株(5.8%),近平滑2株(4%),尖端赛头孢1株(2%);其中白色念珠菌和热带假丝酵母菌分别为15株和16株,合计占到了下呼吸道真菌感染的61.8%,为我院ICU最常见的下呼吸道感染的致病菌(见表1)。

  2.2 真菌感染与非真菌感染患者临床资料的比较

  在使用广谱抗生素的天数大于4 d,侵入性操作(包括中心静脉置管、留置尿管、留置胃管),应用糖皮质激素或免疫抑制剂,建立人工气道,存在低蛋白血症等高危因素方面,发生下呼吸道真菌感染的51例患者与下呼吸道非真菌感染的患者相比差异均有统计学意义(P<0.05)。另外:真菌感染患者的机械通气时间和住ICU时间均大于非真菌感染患者(P<0. 05)。下呼吸道真菌感染患者危重病评分(APARCHEⅡ)高于非真菌感染患者,差异有统计学意义(P<0.05)。真菌感染者病死率25.5%(13/51),非真菌感染者病死率12.5%(14/112), 两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1和表2。表1 真菌感染和非真菌感染患者临床计量资料的比较,表2 真菌感染和非真菌感染患者临床计数资料的比较(略)。

  3 讨论

  综合性ICU是医院危重患者相对集中的加强医疗单元, 大多数危重患者均存在多种致深部真菌感染的高危因素。目前学术界普遍认为医院内深部真菌感染常见危险因素包括:广谱抗生素、激素、免疫抑制剂的广泛使用,大型手术,各种肿瘤和呼吸系统疾病,机械通气,侵入性操作,住院时间长等[3]。患者在ICU深部真菌感染发生率高,国内报道11.1%~17.2%[4],病死率更高达38.9%~68.5%[5]。

  受到多种因素的影响,国内不同的ICU病房报道的真菌感染的流行病学特征存在显著不同。近年有研究[6]表明, ICU中临床分离的真菌仍以假丝酵母菌为主,白假丝酵母菌是最常见的病原菌,占60%左右[7]。本研究发现,本院ICU发生下呼吸道真菌感染的51例患者中致病真菌以白色念珠菌和热带假丝酵母菌为主,分别为15株和16株,合计占到了下呼吸道真菌感染的61.8%。这一方面证实了:近年来在ICU病房深部真菌感染的菌种白色念珠菌虽然仍占有重要的地位,但非白念珠菌上升趋势明显,所占的比重甚至超过了白色念珠菌;另一方面说明本ICU病房的非白念珠菌主要以热带假丝酵母菌为主,白色假丝,光滑、克柔、近平滑只占到了较小的比重。可见,与国内其他ICU病房相比,本ICU病房真菌菌株构成有自己的流行病学特征。

  本研究中与下呼吸道非真菌感染的患者相比,下呼吸道真菌感染的患者在APARCHE II评分、广谱抗生素(尤其是碳青霉烯类、三代头孢)应用≥4 d、侵入性操作、驻留ICU时间、机械通气时间、营养不良等方面均有显著差异。试验证实这几方面因素是本院ICU发生深部真菌感染的主要危险因素;年龄因素在本试验中没有成为下呼吸道真菌感染的独立危险因素。

  ICU病房非白念珠菌感染近年呈明显的上升势头[8],在本研究的病房甚至超过了白色念珠菌感染。这可能与侵入性的操作增多有关,而与下呼吸道感染有关的侵入性操作主要包括:人工气道的建立和留置鼻胃和鼻肠管。假丝酵母菌为条件致病菌,通常寄生于人体皮肤、上呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道,当机体皮肤黏膜屏障受到破坏或是免疫功能低下时极易发生假丝酵母菌感染。建立人工气道机械通气、置入鼻胃管破坏了上呼吸道黏膜屏障功能,使寄生于口鼻咽部的假丝酵母菌得以侵入下呼吸道及机体,引起侵袭性假丝酵母菌肺炎或假丝酵母菌血症。

  本研究对真菌感染与非真菌感染患者进行比较后发现,真菌感染患者病情危重度指标APARCHEⅡ评分要高于非真菌感染患者。同时,真菌感染患者大多有低蛋白血症,机械通气及住ICU时间均长于非真菌感染患者;真菌感染者的病死率也明显高于非真菌感染患者。

  预防或减少ICU患者下呼吸道的真菌感染要做到以下几点:①尽量减少气管插管等有创操作,并缩短进行机械通气时间; 及早明确病原菌,由经验性治疗转为目标性治疗,从而缩短广谱抗生素的使用时间。②纠正低蛋白血症,改善机体营养状态。③对有真菌感染高危因素的患者应及早进行评估,必要时经验性抗真菌治疗,根据当地的流行病学特征,选取恰当的抗真菌药物进行治疗。

  【参考文献】

  [1]刘伟,李若瑜.抗真菌药物敏感性试验在真菌感染防治中的作用.中华检验医学杂志,2005,28(4):349-351.

  [2]中华医学会重症医学分会.重症加强治疗病房侵袭性真菌感染治疗指南.中华内科杂志, 2007, 11(46): 960-961.

  [3]Felmingham D,Gruneberg RN. The Alexander project 1996-1997: a test susceptibility data from this international study of bacterial pathogens from community-acquired lower respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother,2000,45(2):191-203.

  [4]Song JH, Jung SI, Ko KS, et al. High prevalence of antimicrobial resistance among clinical Streptococcus pneumoniae isolates in Asia(an ANSORP study). Antimicrob Chemother,2004,48(6):2101-2107.

  [5]Pihlajamaki M,Kataja J, Seppala H, et al. Ribosomal mutations in Streptococcus pneumoniaeclinical isolates. Antimicrob Agents Chemother, 2002, 46(3): 654-658.

  [6]程旭萍,章云涛,方强. 2000-2006年浙医一院重症监护室真菌流行病学调查.中国急救医学, 2009, 29(1): 13-16.

  [7]吴金.综合重症监护病房院内感染的临床研究.安徽医学,2009,30(8):910-912.

  [8]Tortorano AM, Caspani L, Rigoni AL, et al. Candidosis in the intensive care unit: a 20-year survey. J Hosp Infect, 2004, 57(1): 8-13.

 

 

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