快速测定血浆B型脑钠肽在急性呼吸困难患者中鉴别诊断的意义

　　作者：任愿　　作者单位：陕西省森林工业职工医院，陕西 户县 710300

　　【关键词】 血浆 B型脑钠肽 急性呼吸困难 鉴别诊断

　　呼吸困难是急诊科常见症状，心源性、非心源性呼吸困难患者往往难以早期作出病因诊断，影响早期治疗时机，甚至导致病情恶化、患者死亡。因此，如何快速鉴别诊断由充血性心力衰竭或肺部疾病引起的急性呼吸困难具有重要的临床意义。B型脑钠肽(BBrain Natriuretic Peptide，BNP)是一种心脏神经激素，目前越来越多的研究表明BNP在心功能不全的诊断和鉴别诊断方面是最敏感的生化指标[1]。我院急诊科应用床旁BNP快速测试法对急性呼吸困难患者进行血浆BNP浓度检测，以探讨血浆BNP水平在鉴别诊断心源性与肺源性所致呼吸困难中的价值和意义。

　　1 资料和方法

　　1.1 对象

　　选取2006年3月至2007月3月在我急诊科就诊的急性呼吸困难的临床症状的患者共92例，分为心源性呼吸困难(CHF)组和非心源性呼吸困难组。呼吸困难的判断标准：患者主观上感觉空气不足，呼吸费力;客观上表现为呼吸活动用力，张口呼吸，可见有辅助呼吸肌参与呼吸运动，重者端坐呼吸及发绀，呼吸频率>24次/min，呼吸深度及节律异常。

　　1.1.1 CHF组

　　51例，其中男40例，女11例，年龄44岁～84岁，平均年龄(76.6±8.5)岁。主要为左心功能不全者，合并肺心病者归入本组，心脏瓣膜病、肾功能衰竭、原发性醛固酮增多症、肿瘤异位分泌、肝硬化腹水和甲状腺疾病。

　　1.1.2 非CHF组

　　共41例，其中男29例，女12例，年龄28岁～82岁，平均年龄(67.1±12.2)岁。主要包括气道阻塞：支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、气道狭窄和梗阻;肺脏疾病：肺炎、肺脓肿、肺间质纤维化、肺栓塞;胸廓疾病：胸廓畸形、气胸、胸腔积液;神经肌肉疾病：重症肌无力，药物导致的呼吸肌麻痹：膈运动障碍、高度鼓肠;中毒：吗啡中毒、一氧化碳中毒;血液病：重度贫血;癔病等引起的呼吸困难。无明显的右心功能不全的症状、体征，无基础心脏病史，同时除外合并。肾功能衰竭、原发性醛固酮增多症、肿瘤异位分泌、肝硬化腹水和甲状腺疾病。

　　1.2 方法

　　1.2.1 超声心动图检查

　　患者于当日行该检查，测定左室内径，在心尖四腔心切面测算左室射血分数(LVEF)，测定舒张期二尖瓣口血流频谱E峰和A峰，计算E/A值。

　　1.2.2 血标本的采集与保存

　　患者平卧位，静息状态下抽取静脉血4 ml，置于EDTA抗凝试管中，将加入抗凝剂的全血放入离心机，3 500 r/min离心10 min，取出血浆0.5 ml，保存于-70℃冰箱中待测。

　　1.2.3 NTproBNP测定

　　试剂盒购自奥地利Biomedica公司，采用ELISA法检测，用美国BIOTek，Elx 800型全自动酶标仪检测血浆NTproBNP浓度，严格按照说明书操作，在30 min内完成检测，绘制标准曲线。有效检测范围5 pg/ml～5 000 pg/ml，阳性阈值为：100 pg/ml。

　　1.3 统计学处理

　　使用SPSS 12.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差，显著性检验采用单因素χ2分析，相关性分析采用直线相关分析，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 不同组别的血浆BNP浓度

　　CHF组患者血浆BNP水平最高，血浆BNP浓度为(765±40.1)pg/ml。CHF+肺源性疾病组患者血浆BNP水平偏高，血浆BNP浓度为(583±142)pg/ml，其中慢性阻塞性肺疾病伴肺源性心脏病为(478±275)pg/ml，6例低于80 pg/ml。肺源性疾病组患者血浆BNP水平仅9例轻微升高，其余均在正常范围，血浆BNP浓度为(65±12)pg/ml，其中慢性阻塞性肺病为(77±25)pg/ml，支气管哮喘为(52±27)pg/ml，急性呼吸窘迫综合征为(72±17)pg/ml，肺癌为(66±39)pg/ml。非CHF+非肺源性疾病组患者血浆BNP水平均在正常范围，为(54±42)pg/ml。肺源性疾病组与非CHF+非肺源性疾病组差异无显著性(P>0.05)，其余各组间差异具有显著性(P<0.01)。

　　2.2 BNP水平与CHF严重程度的关系

　　入院时患者按美国纽约心脏病学会(New York heart Association，NYHA)心功能分级Ⅱ级7例，Ⅲ级51例，Ⅳ级24例。心功能Ⅱ级～Ⅳ级患者BNP数值分别为(374±131)pg/ml、(655±201)pg/ml和(892±41)pg/ml，每级配对比较显示组间差异有显著性(P<0.01)。

　　2.3 不同BNP水平预测CHF的价值

　　血浆BNP浓度诊断CHF的接受者工作特征曲线下面积0.937，95%可信区间0.903～0.978，P<0.0l 。BNP在呼吸困难鉴别诊断中的敏感性、特异性和准确性分析：以BNP 60 pg/ml作为区分是否为CHF所致呼吸困难的阈值，其敏感性、特异性和准确性分别是100%、64.43%和84.49%;以100 pg/ml为阈值分别是93.21%、92.73%和94.01%;以150 pg/ml为阈值分别是84.37%、97.95%和90.04%。

　　3 讨论

　　急性呼吸困难是临床常见的危重症状之一，心源性疾病和肺源性疾病是造成急性呼吸困难的主要原因，比如COPD急性发作、支气管哮喘急性发作、COPD急性发作合并心力衰竭、支气管哮喘急性发作合并心力衰竭、急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性发作等。一些比较有意义的辅助检查比如超声心动图在实际工作中受到地点和时间延迟的限制不能满足急诊工作需要。目前尚无一个能早期、迅速、客观的检测手段来帮助诊断及指导治疗，往往难以准确鉴别CHF与肺源性所致急性呼吸困难患者。它们的治疗原则相差很大，正确的鉴别诊断具有重要的意义。

　　钠尿肽家族是一组结构相似的肽类物质，BNP是其中的一个成员，于1988年被Sudoh等发现[2，3]。BNP由32个氨基酸组成，人体BNP主要来源左心室，部分来自右心室，其合成受到左心室室壁张力和多种神经激素作用的调节，由冠状窦以脉冲方式释放入血，主要在肾脏降解。脑钠肽可以降低交感神经的兴奋性，促进血管的松弛，降低血浆肾素和醛固酮的浓度，从而在容量负荷过多左心室室壁张力增加的时候产生利钠、利尿、血管扩张、血压下降的效应[4]。因而在心力衰竭发作时脑钠肽分泌会大量增加。新近的研究表明，脑钠肽还可以防止心肌纤维化和血管平滑肌细胞增生，抑制血管内皮细胞组织因子和纤溶酶原激活物抑制因子I(PAI)的表达[5]。它连续不断地从心室分泌以适应两个心室容积扩张和压力负荷增加，其含量与心室的压力、呼吸困难的程度、神经激素调节系统的状况等相关。在各种原因造成心室壁张力和容量负荷增加时，BNP生成和释放增多。既往研究显示血浆BNP浓度与LVEF、左室舒张功能障碍程度、肺动脉高压的程度等具有相关性，心室功能障碍越重，血浆BNP浓度增高越明显。CHF的主要病理生理变化是左心室的收缩或舒张功能障碍：而急性肺源性呼吸困难与左室功能障碍无关，临床上希望通过利用对血浆BNP浓度影响的差别来鉴别急性呼吸困难是心源性或肺源性，这是临床进行快速床旁血浆BNP浓度检测的主要目的之一。近年来已有很多学者将BNP用于CHF的鉴别诊断。有报道认为，BNP是心功能紊乱时敏感和特异的指标，有助于心力衰竭的诊断、严重程度及预后[6～9]。

　　在本研究中，CHF组患者血浆NTproBNP水平明显高于非CHF组患者血浆NTproBNP水平(P<0.001)，显示血浆NTproBNP水平对急诊呼吸困难患者的诊断和鉴别诊断有明确意义，有利于减少误诊和漏诊的发生。血浆BNP水平和左心室舒张末期压力以及左心室室壁张力呈线性关系。在对CHF组内各亚组间血浆NTproBNP水平进行测定发现亚组间差异有显著性(P<0.05)。在对本研究中CHF组患者按照纽约心功能分级标准进行分级并测算其血浆NTproBNP水平，发现不同心功能分级组其血浆NTproBNP水平差异均有显著性，且随着心功能不全程度加重而水平增高，血浆BNP水平和心力衰竭时心功能分级成线性关系;血浆NTproBNP水平与LVEF之间呈相关性(P<0.05)。虽然各亚组心功能不全患者血浆NTproBNP水平均升高，且彼此之间差异显著，但是目前并不能通过NTproBNP水平的升高幅度来判断心功能不全的类型;同样地不能通过NTproBNP水平的升高幅度来对心功能不全的分级作出量化的判断。表明血浆BNP水平与心力衰竭严重程度密切相关。可通过检测血浆BNP浓度判断病情、评价疗效和判断预后[10]。本文中结果显示急诊快速测定的血浆BNP值与文献符合。但BNP的临床意义还应根据客观情况给予辩证分析。

　　总之，在急诊科呼吸困难为主诉的患者，血浆BNP浓度床旁快速检测，结合右心功能不全体征，可对心源性和肺源性急性呼吸困难作出准确的鉴别诊断，为高效安全地处理病情争取了时间。

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