危重症医学科（ICU）急性混合气体中毒3例救治体会

　　作者：张兴荣,刘宝,赵劲松,杨田军　　作者单位：合肥 安徽省立医院急救医学中心

　　【摘要】目的：探讨氯气、硫化氢混合气体中毒的临床特点、救治方法和策略。方法：收集、分析不同程度中毒患者的临床资料。结果 本组3例中毒住院患者分别为轻、中、重度中毒，住院经及时、积极治疗均痊愈。结论 中毒后应及早氧疗、畅通呼吸道，防治肺水肿、脑水肿，保护重要脏器功能，有条件尽早行高压氧治疗，针对具体病情给予有效的综合治疗至关重要。

　　【关键词】 氯气;硫化氢;混合气体;中毒

　　氯气、硫化氢作为重要的化工原料，在工业生产使用过程中由于操作或防护不当，时有氯气、硫化氢、氨气、一氧化碳等窒息性、刺激性有毒气体中毒事件发生。刺激性气体中毒轻者出现上呼吸道刺激症状，重者致喉头水肿、喉痉挛、化学性肺炎、中毒性肺水肿[1];窒息性气体主要引起脑缺氧和脑水肿。患者多有明确的毒气接触和吸入史，病情危重，进展快，需要迅速做出判断并熟练掌握急救方法和进行药物救治，抢救及时则预后相对较好。我院2009年6月收治3例急性氯气、硫化氢混合气体中毒患者，经救治均痊愈出院，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者共4例，男性，年龄30～50岁，平均42岁。既往身体健康，无心、肺、肝、肾等病史，1例患者在工作场所混合气体吸人后短时间内当场死亡，另3例2～3 h后入院。

　　1.2 临床表现

　　根据职业性急性氯气、硫化氢中毒诊断标准对3例住院患者进行分类，轻、中、重度中毒各1例。临床表现以眼部、呼吸道、神经系统症状为主。轻中度中毒患者入院时有不同程度的恶心、呕吐、眼痛、咳嗽、咳痰、咽痛、痰中带血、胸闷、心悸、气促、呼吸困难、烦躁等症状。重度中毒患者意识障碍伴急性肺水肿，主要体征为心率快、出汗、结膜充血，肺部干湿性啰音明显。

　　1.3 辅助检查

　　3例患者入院后均行血尿粪常规、血生化、心肌酶学检验及心电图、头胸部影像学等检查。3例患者均出现血白细胞总数及中性粒细胞百分比明显升高;轻中度中毒2例患者肝肾功能正常，重度1例有肝肾功能损害;3例患者均存在不同程度心肌酶学异常;X线胸片亦表现肺纹理增多、增粗伴斑片状模糊影，重度中毒患者为两肺弥漫分布大片阴影;3例患者存在不同程度低氧血症，血气分析示PaO2 30～60 mmHg之间。

　　1.4 治疗

　　入院后2例轻中度中毒患者立即给予吸氧、保持呼吸道通畅、抗生素防治感染、糖皮质激素、大剂量维生素C应用、营养心肌、护眼支持对症治疗。1例重度肺水肿伴昏迷患者入院低氧明显呼吸衰竭，即给予谨慎气管插管行呼吸机辅助呼吸，除以上措施外并辅以脱水、强心、利尿、扩管、鼻饲营养支持等治疗。

　　2 结果

　　3例患者中，2例轻中度中毒患者经治疗症状3～5 d消失，1例重度中毒患者经机械通气、脱水降颅压脑保护，24 h后神志转清，序贯通气7 d后停用机械通气，复查胸片肺部阴影逐渐吸收好转，血常规、生化复查结果均恢复正常。住院最短者6 d，最长者18 d。

　　3 讨论

　　3.1 氯气和硫化氢的理化特点与疾病的关系

　　氯气由呼吸道吸入，作用于支气管、细支气管、肺泡，进入体内后易被组织吸收导致远处多脏器损害。硫化氢是一种刺激性窒息性气体，如通风不良可在空气中浓度极高，含量超过30～40 mg·m-3即可引起中毒，引起细胞内窒息，导致上呼吸道黏膜刺激及中枢神经系统、肺、心脏等多脏器损害;硫化氢可通过增加毛细血管通透性，直接导致肺的损伤[2]。

　　3.2 氯气和硫化氢中毒的临床表现和辅助检查

　　按吸入氯气浓度高低，中毒分为轻、中、重度[3]，轻者仅表现鼻塞、流泪等刺激症状，较重者可有咳嗽、咳痰、痰中带血等症状，肺部听诊可有干湿性啰音，肺部X线可有肺纹理增多、增粗，小斑片状模糊阴影或广泛网状阴影，肺野透明度降低[4]等表现。短时间内吸入高浓度氯气可出现较严重的临床症状， 表现为：① 呼吸道症状重，血气分析及胸片改变较轻。② 经治疗临床症状减轻明显，但血气分析及胸片改善延迟。本组中重度中毒患者经及时给予综合治疗临床症状基本消失，但血气分析及胸片的恢复则较缓慢，7～10 d后才基本恢复至正常水平。③ 特重型氯气中毒患者由于吸入氯气量大、浓度高、就诊时间晚，病情危重，可有剧烈咳嗽、咯大量白色或粉红色泡沫痰、呼吸困难等表现，两肺有弥漫性湿啰音，血气分析示血氧分压极度低下，最低达30～40 mmHg，胸部X线主要表现为广泛、弥漫性肺泡性肺水肿，可见大片状密度增高阴影，广泛分布于两侧肺野[4]。由于氯气对脑组织的直接损伤及因呼吸衰竭导致脑缺氧，可出现昏迷、偏瘫等神经系统症状。氯气中毒后，由于盐酸腐蚀形成肺部机化瘢痕，可发生支气管哮喘或喘息性支气管炎，且难以恢复，后期可发展为慢性阻塞性肺气肿或肺心病。 按吸入硫化氢浓度及时间不同，临床表现亦轻重不一。轻者主要是刺激症状，表现为流泪、眼刺痛、流涕、咽喉部灼热感，或伴有头痛、头晕、乏力、恶心等症状，检查可见眼结膜充血、肺部可有干啰音，脱离接触后短期内可恢复;中度中毒者黏膜刺激症状加重，出现咳嗽、胸闷、视物模糊、眼结膜水肿及角膜溃疡，有明显头痛、头晕等症状，并出现轻度意识障碍，肺部闻及干性或湿性啰音，X线胸片显示肺纹理增多或有片状阴影;重度中毒出现昏迷、肺水肿、呼吸循环衰竭，吸入极高浓度(1 000 mg·m-3以上)时，可出现闪电型死亡。严重中毒可留有神经、精神后遗症[1]。心脏的损害近年报道较多，主要表现为心电图出现ST段下移和T波低平或倒置、束支阻滞、室性早搏、Ⅰ～Ⅱ度房室传导阻滞、病态窦房结综合征或伴窦性心动过速、少数“心梗”图形，以及心肌酶学异常[5]。

　　3.3 氯气和硫化氢中毒的诊断及鉴别诊断

　　根据短时间内吸入氯气和硫化氢后迅速发病，结合临床症状、体征、头胸部影像学表现及血气分析、化验等资料综合分析，排除了其他原因所引起的眼部刺激、支气管炎、支气管哮喘、肺炎、肺间质纤维化、肺水肿、脑水肿、心肌损害等疾病后，可诊断为急性氯气和硫化氢混合中毒。

　　3.4 氯气、硫化氢混合中毒的救治

　　氯气、硫化氢混合中毒后，首先对中毒患者做快速病情评估，评价中毒的严重程度，针对具体病情给予综合治疗：及早氧疗，保持呼吸道通畅，早期积极处理眼部刺激防治眼部并发症，糖皮质激素应用及有效支持对症治疗对控制病情发展和降低病死率非常重要，同时防治肺部感染和防止假愈期意外发生可明显改善预后。

　　3.4.1 及早氧疗

　　氯气中毒早期吸氧十分重要，应立即给予高浓度吸氧，必要时需吸纯氧，对有严重缺氧、喉头水肿、肺水肿、脑水肿等情况的患者可给予高压氧治疗，以迅速纠正缺氧，控制肺水肿、脑水肿等急症，给机体恢复创造条件和争取时间。针对硫化氢中毒伴意识障碍患者条件允许亦应尽早行高压氧治疗[2,5]。

　　3.4.2 保持呼吸道通畅

　　注意吸痰，对支气管痉挛及支气管分泌物较多者，给予α-糜蛋白酶、地塞米松雾化吸入，同时应用支气管扩张剂氨茶碱等。如疗效不明显，尽早行经鼻气管插管或气管切开，以建立人工呼吸道，给予呼吸机辅助呼吸。肺水肿大量泡沫阻塞呼吸道时可雾化吸入去泡剂。在病情危重，高浓度吸氧疗效不佳时亦应及时采用机械通气，使用呼气末正压(PEEP)[2]能保证肺泡有效通气，使动脉血氧分压升高，有效缓解组织缺氧状态，并能减轻肺水肿，同时应注意防止机械通气并发症。针对中毒发生的肺水肿机械通气宜采用最佳PEEP和保护性肺通气策略。避免长时间使用有创机械通气导致呼吸机相关性肺炎发生，病情好转可序贯应用无创通气，逐步改善呼吸衰竭，达到脱机目的。

　　3.4.3 眼部刺激处理

　　接触硫化氢后出现眼刺痛、流泪、结膜充血，先用自来水或生理盐水彻底冲洗眼睛，局部用红霉素眼膏和氯霉素眼药水，2 h 1次，预防和控制感染，同时局部滴鱼肝油以促进上皮生长，防止角、结膜黏连。

　　3.4.4 糖皮质激素应用

　　早期、足量、短程应用糖皮质激素应用对控制肺水肿、防治急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生非常重要[1,6]。本组中1例重度氯气和硫化氢中毒患者入院时呛咳、呼吸困难、咯粉红色泡沫痰等呼吸系统症状极为明显，血气分析示PaO2 30～40 mmHg，X线胸片示双肺呈现急性肺泡性肺水肿表现，给予谨慎气管插管呼吸机辅助呼吸、大剂量糖皮质激素、速尿、西地兰、吗啡等治疗，急性肺水肿症状逐渐缓解，X线胸片示双肺片状浸润阴影消退。因此早期使用糖皮质激素、合理氧疗、加强吸痰等治疗对急性氯气和硫化氢混合中毒的救治十分重要。

　　3.4.5 支持对症治疗

　　适量应用西地兰、速尿、甘露醇等控制心衰、肺水肿和脑水肿，针对硫化氢中毒应早期足量反复交替应用解毒剂细胞色素C、山莨菪碱、大剂量VitC等，注意维持水、电解质及酸碱平衡，必要时输血或血浆纠正有效血容量的不足，注意营养支持，保护心、脑、肝、肾等重要脏器的功能，防治并发症。

　　3.4.6 防治肺部感染

　　氯气中毒后呼吸道黏膜屏障被破坏，硫化氢中毒后亦导致肺毛细血管通透性增加，机体由于缺氧导致防御能力下降，中毒性肺水肿时肺组织受损严重，极易合并感染，因此应尽早合理使用抗生素，并可根据痰培养加药敏结果选择敏感抗生素。

　　3.4.7 防止假愈期意外发生

　　硫化氢中毒患者，绝大多数肺水肿和心肌损害出现在24 h内，少数患者可在急性中毒昏迷恢复好转后发生，甚至在1周后方出现“迟发性”肺水肿及心肌损害[2]，要及早发现，积极治疗。

　　【参考文献】

　　[1]复旦大学上海医学院《实用内科学》编委会.实用内科学.12版.北京：人民卫生出版社，2008：807-808，810.

　　[2]任引津，张寿林，倪为民，等.实用急性中毒全书.北京：人民卫生出版社，2003：115-116，136-137.

　　[3]Winder C.The toxicology of chlorine.Environ Res，2001，85(2)：105-114.

　　[4]姜荣兴，王晓麒，杨萍，等.急性氯气中毒的X线表现与临床对照分析.宁夏医学杂志，2004，26(10)：631-632.

　　[5]牛颖梅，郝凤桐.急性硫化氢中毒14例临床分析.中国工业医学杂志，2008，21(5)：305-306.

　　[6]吴国荣，祁春雷.急性氯气中毒28例救治体会.中国呼吸与危重监护杂志，2004，3(5)：323.