序贯无创通气在慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者撤机中的应用

　　作者：兰平起,黄慧俐,李莉,俞洋　　作者单位：650224 昆明，解放军533医院呼吸科(兰平起、黄慧俐、李 莉、俞 洋)

　　【摘要】 目的 探讨序贯无创通气(NIPPV)在慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)并呼吸衰竭中作为撤机方式的应用价值。方法 接受气管插管有创通气的31例AECOPD并呼吸衰竭患者在病情有所控制，但尚未完全达到拔管撤机标准时随机分为两组，NIPPV组：拔管后立即给予NIPPV进行过渡撤机;有创正压通气(IPPV)组：继续经气管导管给予压力支持通气(PSV)实施过渡撤机。观察两组患者的动脉血气变化、机械通气时间、住院时间、再插管率和病死率。结果 拔管后应用NIPPV患者的pH，PaCO2和PaO2与应用IPPV患者无明显差异(P>0. 05)。NIPPV组患者VAP的发生率明显低于IPPV组(P<0. 05)，NIPPV组的有创通气时间和住院时间明显短于IPPV组(P<0. 05)，病死率低于IPPV组(P<0. 05)。结论 序贯无创通气(NIPPV)作为正在接受有创通气治疗的AECOPD并呼吸衰竭患者的撤机方式是可行的，NIPPV可降低VAP的发生率，缩短有创通气时间和住院时间，降低病死率。

　　【关键词】 慢性阻塞性肺疾病.呼吸衰竭.机械通气,序贯无创通气,撤机

　　呼吸机的撤离一般约占机械通气时间的40%，而在COPD患者则接近60%，所以撤机的过程是机械通气治疗中的一个重要组成部分[1]。序贯无创通气方法，即在呼吸衰竭(简称呼衰)的最严重阶段使用气管插管机械通气，以克服面罩机械通气的缺陷，提高通气效率，在病情改善且不满足拔管和撤机的情况下提前拔管，改用面罩机械通气，可避免气管插管机械通气的并发症，尤其是呼吸机相关肺炎。近年来序贯无创通气(NIPPV)用于机械通气患者撤机受到关注，为了评价序贯无创通气方法在AECOPD并呼吸衰竭患者撤机中的应用价值，我们采取随机对照方法比较了NIPPV和IPPV用于AECOPD撤机的临床效果，报告如下。

　　1 对象与方法

　　1. 1 研究对象 2007年11月至2009年4月本院呼衰31例患者均符合中华医学会制定的COPD诊断标准[2]，(1)年龄61～79岁; (2)有黄痰、白色黏痰，量多，且无力排出，X线胸片显示明显支气管-肺感染征象，体温可≥38℃，白细胞≥12×109/L或中性粒细胞≥0. 85; (3)不合并脑血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)等; (4) NIPPV 0. 5～1 h病情无好转，或拒绝NIPPV，但pH值≤7. 25; (5)患者或家属知情同意,无中途退出。

　　1. 2 方法 所有患者皆经口气管插管建立人工气道，应用Elisee 150呼吸机进行机械通气。通气模式采用容量控制的辅助/控制(A/C)或同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)，潮气量(VT)为8～10ml/kg，RR 12～18次/min，吸呼时间比(I：E)为1：2. 0～2. 5，PSV为12～16cmH2O，另设呼气末正压(PEEP)4～6cmH2O，调节氧浓度(FiO2)使血氧饱和度(SaO2)≥90%。同时根据动脉血气等指标调节各参数使患者pH在7. 30～7. 40，PaCO2在45～60mmHg，RR<30次/min。机械通气初始12h内给予镇静剂,12h后部分患者根据情况追加小剂量镇静剂。同时加强气道分泌物吸引，给予药物治疗如抗生素、支气管扩张剂和糖皮质激素等。经上述治疗病情好转后通气模式改为PSV+PEEP。当病情进一步好转并符合以下条件时开始过渡撤机：(1)意识清楚;(2)血流动力学稳定;(3)FiO2≤0. 4时，SaO2≥90%，或PaO2≥60mmHg、PaCO2较机械通气前下降10～20mmHg;(4)能咳嗽排痰且痰量不多。根据实施过渡撤机方法的不同将患者配对随机均分为两组: NIPPV组和有创正压通气(IPPV)组，两组年龄、性别、急性生理和慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分等比较差异均无统计学意义(P均>0. 05)，见表1。表1 两组患者接受气管插管前的基础情况比较

　　NIPPV组拔管并立即经面罩连接呼吸机，通气模式为PSV+PEEP，调节PSV和PEEP使呼吸频率≤25次/min，且患者能耐受为宜，通常PSV为12 ～18cmH2O，PEEP 4～6cmH2O，同时继续药物治疗。患者在拔管后第1天尽可能持续NIPPV，仅在进食、饮水和咳痰时卸除面罩暂停NIPPV，保证全天NIPPV≥20h，随患者动脉血气及其他临床指标进一步改善后逐渐减少每日NIPPV时间，延长卸除面罩时间，同时逐步下调PSV、PEEP和FiO2，当PSV≤6cmH2O，PEEP为≤4 cm H2O，FiO2≤0. 35时，患者SaO2≥90%，PaO2≥60mmHg，RR≤25次/min则停止NIPPV，改为鼻导管吸氧。

　　IPPV组不拔管,经气道导管实施PSV+PEEP，PSV为12～20cmH2O,PEEP 4～6cmH2O。与NIPPV组同样根据动脉血气和病情改善逐步下调PSV、PEEP和FiO2,当PSV≤8cmH2O，PEEP≤4 cmH2O,FiO2≤0. 35,SaO2≥90%,PaO2≥60mmHg，RR≤25次/min时停机,经气管导管吸氧(流量2～3L/min)2小时，动脉血气稳定不变时拔管。两组患者在撤机后48h内出现以下情况视为撤机失败需再插管机械通气:意识障碍，呼吸困难明显加重伴喘鸣，,RR>30次/min;FiO2>0. 5时,SaO2<90%或PaO2<60mmHg,pH<7. 30或PaCO2升高值>20cmH2O;气道分泌物明显增多且清除障碍;血流动力学不稳定。观察并记录患者机械通气前后，应用两种方法过渡撤机期间的动脉血气、RR、心率(HR)、血压(BP)的变化，记录VAP等并发症发生率、机械通气时间、住院时间、撤机失败再插管率和病死率。

　　1. 3 统计学处理 两组患者计量数据的比较分析采用两样本均数的t检验，计数资料分析采用χ2检验，P<0. 05为差异有显著性意义。

　　2 结 果

　　2. 1 两组患者在分组进行过渡撤机前和分组后2、24h的pH、PaCO2、PaO2、和RR、HR变化 见表2。结果显示NIPPV组和IPPV组患者的动脉血气及生命体征在分组前和分组后2、24h继续保持稳定,无明显变化(P>0. 05)，见表2。NIPPV组患者拔管后2、24h的动脉血气和生命体征与IPPV组比较无显著差异(P>0. 05)，见表2。表明接受气管插管机械通气的AECOPD患者在未完全符合撤机条件时拔管应用NIPPV,仍然可以与IPPV一样维持动脉血气和生命体征的稳定，从而平稳过渡撤机直至完全脱机。表2 两组患者在随机分组前和分组后的动脉血气、RR、HR变化

　　2. 2 两组并发症的发生 NIPPV组并发症的发生率为31. 3% (5/16),其中VAP 1例(6. 2% )，在应用NIPPV 3天后发生，痰细菌培养克雷伯杆菌阳性;气胸1例;上消化道出血2例;脓毒症休克1例，血培养金黄色葡萄球菌阳性证实诊断。IPPV组并发症发生率66. 7%(10/15),其中VAP 6例(40. 0%)，分别于机械通气后4、5、6、7天被诊断;痰细菌培养肺炎链球菌阳性2例,克雷伯杆菌阳性2例,金黄色葡萄球菌和不动杆菌阳性各1例;气胸1例;上消化道大出血2例;鼻窦炎1例。NIPPV组并发症的发生率明显低于IPPV组(P<0. 05)，其中主要是VAP的发生率两组差异显著(P<0. 05)。

　　2. 3 两组患者机械通气时间、住院时间及预后 见表3，结果显示：NIPPV组患者的有创通气时间、住院时间明显短于IPPV组(P<0. 05)。NIPPV组1例患者死于脓毒症休克。IPPV组死于重症VAP 3例，死于上消化道大出血1例。NIPPV组的病死率低于IPPV组(P<0. 05)，见表3。表3 两组患者机械通气时间、住院时间、再插管率及病死率比较

　　3 讨 论

　　近期关于NIPPV在AECOPD脱机中使用已成为众多专家共识[3]被推荐[A级]。指南[4]中已提出NIPPV在AECOPD患者撤机中的临床价值：(1)缩短留置导管的时间，减少人工气道相关并发症;(2)提供正压通气支持，避免再插管。我们的体会是，AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者经气管插管机械通气治疗病情好转但未达到撤机拔管条件时，提前拔管给予NIPPV过渡撤机，与应用有创PSV撤机比较，有创通气时间和住院时间明显缩短，VAP的发生率显著降低，病死率亦下降。拔管后立即给予NIPPV后2h和24h,动脉血气与IPPV组患者同样无明显变化，提示对于下呼吸道感染已控制、气道保持通畅的患者NIPPV和IPPV可同样程度地改善气体交换，增加氧合。我们的结果与Ferrer等的研究结果一致[5]。NIPPV用于撤机或用于提前拔管后过渡撤机的机理与呼吸衰竭发生后应用NIPPV救治获得成功的机理相似，这在COPD患者更为明显，NIPPV可以减少呼吸肌做功，使疲劳或衰竭的呼吸肌得到休息，可以减少胸腔内压力的负性偏移，NIPPV的正压通气和PEEP可以增加肺泡通气量，改善气体交换，增加氧合。但这些都是在保证气道通畅的前提之下，因为人工气道的建立是为了解除上呼吸道梗阻，能有效清除下呼吸道分泌物，保护整个呼吸道通畅，而正压通气治疗是为了增加肺泡通气，改善气体交换，当呼吸道通畅能够保持时，人工气道的作用就不很重要，拔管解人工气道应用NIPPV即可达到治疗目的;同时人工气道的去除可以减少VAP等相关并发症，进而缩短住院时间，降低病死率。因此应用NIPPV撤机获得成功的关键之处在于有创通气患者拔管转换为NIPPV时机的判定，王辰等是依据“肺部感染控制窗”来转换为NIPPV[7]，有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组[8]在对90例COPD患者的研究中，以“肺部感染控制窗”作为选择有创-无创序贯机械通气辅助撤机的指标，结果提示序贯机械通气组与常规通气组比较，有创通气时间及住ICU时间明显缩短，病死率降低，显著改善AECOPD并呼吸衰竭患者的预后。通常COPD患者气管插管机械通气超过3天可明显增加VAP发生的危险，因此我们认为只要患者的气道畅通、肺部感染明显好转、动脉血气有所改善就可以拔管，转用NIPPV，并非要等到肺部感染完全控制才拔管。

　　【参考文献】

　　[1] 黎毅敏,何国清. 机械通气撤机策略与方法[J]. 中华结核和呼吸杂志,2008;31(12): 959.

　　[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J](2007年修订版). 中华结核和呼吸杂志,2007，30(1): 8-17.

　　[3] 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组. 无创正压通气临床应用专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2009,32(2): 90.

　　[4] 中华医学会重症医学分会. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的机械通气指南[J]. 中国危重病急救医学,2007,19(9): 518.

　　[5] FerrerM,EsquinasA,Arancibia F,et al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure: a randomized controlled trial[J]. Am J Respir Crit Care Med,2003,168: 70.

　　[6] FerrerM,Bernadich O,Nava S,et al. Noninvasive ventilation after intubation andmechanical ventilation[J]. EurRespir J,2002,19: 959.

　　[7] 王 辰,商鸣宇,黄克武,等. 有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J]. 中华结核和呼吸杂志,2000,23(4): 212.