多沙普仑联合无创双水平正压通气治疗AECOPD并肺性脑病

　　作者：熊畅,刘先军,涂明利,雷怀定　　作者单位：郧阳医学院附属太和医院呼吸内科,湖北 十堰 442000

　　【关键词】 多沙普仑,肺性脑病,BiPAP无创通气

　　肺性脑病是慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)严重并发症及主要死亡原因，是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留引起的精神、神经系统症状的一种综合征。目前应用无创双水平正压通气(Bilevel Positive Airway Pressure，BiPAP)治疗AECOPD并肺性脑病尚存在争议[1-5]，联合应用呼吸兴奋剂多沙普仑和BiPAP无创通气能否改善AECOPD并肺性脑病的疗效尚且不明，为此我们进行了研究。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择与分组

　　2006年1月-2008年5月我科病房接受治疗30例AECOPD合并肺性脑病的患者，其中男性18例，女性12例，年龄65～81岁，平均(75.5±5.9)岁，所有患者符合AECOPD、肺性脑病的诊断标准[5-6]。排除标准：拒绝接受无创通气;无自主呼吸;并发气胸;血流动力学不稳定;严重心律失常;严重脏器功能不全(包括严重肝肾功能不全、上消化道大出血);面部损伤等。意识障碍采用格拉斯哥昏迷分级(GCS)分为1～15分，3分以下深度昏迷，15分为意识正常。随机分为2组：对照组(BiPAP无创通气组),治疗组(多沙普仑联合BiPAP无创通气组)各15例;两组患者年龄、GCS评分、pH值、PaCO2 、PaO2差异无显著性(P>0.05),具有可比性。

　　1.2 方法

　　所有患者均常规行抗感染、吸氧、解痉、祛痰、全身或局部吸入糖皮质激素，有心力衰竭者酌情使用扩管强心利尿等治疗。对照组BiPAP无创通气(澳大利亚RESMED公司生产的SULLIVN VPAP ST)S/T模式，选用瑞思迈鼻罩或口鼻面罩连接，固定带松紧适度，尽量减少漏气，让患者保持半卧位，吸气相压力(IPAP)从0.784 kPa开始，逐渐增加至1.47～1.96 kPa，呼气相压力EPAP(或PEEP) 0.392～0.588 kPa，备用呼吸频率10～16 次/min，吸氧流量3～5 L/min，每次治疗2～3 h，每天治疗15～22 h，根据动脉血气和SpO2的情况对上述参数进行调整，保证SaO2和SpO2略高于90%，病情好转后逐渐下调参数，间断延长停机时间，并转为鼻导管吸氧(2～3 L/min)，直至完全撤离。床边专人管理，帮助清醒患者咳痰，备气管插管器材。治疗组：对照组治疗的基础上，加用多沙普仑(扬子江药业集团南京海陵药业有限公司,批号H20056609)，先静脉推注1.0 mg/kg，接着静脉泵入2.0 mg/kg加入30 mL生理盐水中，以10 mL/h速度泵入，48 h维持。若患者病情进行性恶化(呼吸急促、意识障碍加重、收缩压低于11.97 kPa、PaCO2较前升高1.33 kPa、pH下降0.05～0.1，即予以气管插管机械通气。记录处理后2 h、48 h患者GCS评分、pH值、PaO2和PaCO2。

　　1.3 统计学处理

　　数据以均数±标准差(x±s)表示，统计学比较采用t检验，P<0.05差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 临床转归

　　对照组15例中有9例经无创通气治疗后好转出院，6例需气管插管(40%)，无创通气时间(12.5±1.2) d;治疗组15例中有12例无创通气治疗后好转出院，3例需气管插管(20%)，无创通气时间(8.0±0.9) d,与对照组比较差异有显著性(P<0.01)。

　　2.2 GCS评分

　　对照组BiPAP无创通气2 h GCS评分稍有增加，但与治疗前相比，差异无统计学意义，48 h GCS评分增加明显，与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组2 h、48 h GCS评分均明显增加,与治疗前及对照组比较差异均有显著性(P<0.05)。

　　2.3 动脉血气变化

　　对照组应用BiPAP通气治疗2 h后,PaO2增加,PaCO2下降,pH值升高(P<0.05);通气治疗48 h后PaO2、pH、PaCO2改善更明显(P<0.05)。治疗组治疗2 h、48 h后PaO2、pH增加(P<0.05),PaCO2降低(P<0.05),较对照组改善明显(P<0.05)，PaO2维持在较高水平,pH和PaCO2接近稳定期水平。两组治疗前后相关指标比较注:与治疗前比较*P<0.05;与对照组同时间比较#P<0.05

　　3 讨论

　　肺性脑病是AECOPD患者死亡的主要原因，临床上主要的治疗手段是气管插管机械通气纠正低氧血症和高碳酸血症，但气管插管极易并发呼吸机相关性肺炎，不能拔管，住院时间延长，同时不能增加远期存活率。无创通气避免了气管插管相关的并发症，且保留了气道保护功能、讲话及吞咽功能，患者比较容易接受。但多数学者认为自主呼吸微弱及意识障碍是BiPAP无创通气的禁忌症。本研究中治疗前患者GCS评分为7～10分，均有不同程度的意识障碍，均能较好的配合BiPAP无创通气治疗，总有效率达70%(21/30)，气管插管需求率30%(9/30)，表明意识障碍不是应用BiPAP无创通气的禁忌症， BiPAP无创通气治疗肺性脑病能明显改善患者GCS评分、pH、PaCO2和PaO2。有学者报道继发于AECOPD、Ⅱ型呼吸衰竭的肺性脑病昏迷患者(GCS<8)应用无创通气与Ⅱ型呼吸衰竭急性加重清醒患者一样安全有效[6]，而且GCS<10与GCS=10相比，NPPV成功率与死亡率差异无统计学意义[7]。值得注意的是在治疗前2～4 d应严密观察患者病情，及时鼓励清醒患者咳痰，若有进行性加重应立即气管插管机械通气。

　　多沙普仑是一高效非特异性呼吸兴奋药，小剂量兴奋颈动脉化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，大剂量时直接兴奋延髓呼吸中枢，增加潮气量、呼吸频率。文献报道多沙普仑可改善AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者在治疗最初几小时的血气情况，但维持时间不超过4 h，对合并神志障碍患者，多沙普仑可改善NIPPV治疗耐受性[8]。本研究结果显示： 治疗组好转率较对照组高(80% vs 60%)、气管插管需求率明显降低(20% vs 40%)，无创通气时间由12.5 d降至7.4 d(P<0.05)，说明联合应用多沙普仑和BiPAP无创通气治疗肺性脑病较单用BiPAP无创通气的临床疗效好，在缩短平均住院时间和节约医疗费用方面均有极大的临床价值。两组患者比较治疗组GCS评分、pH值、PaO2和PaCO2改善情况明显优于对照组，表明多沙普仑能协同增强无创通气的通气量，改善CO2潴留，促进患者意识障碍的恢复。分析原因可能为：⑴BiPAP无创通气改善缺氧迅速，但减弱了低氧对呼吸中枢的刺激作用，出现自主呼吸减慢或呼吸微弱，影响通气效果，而多沙普仑兴奋颈动脉化学感受器和延髓呼吸中枢，增加潮气量和呼吸频率，促进CO2的排出。多沙普仑联合BiPAP无创通气治疗肺性脑病既能有效改善缺氧，又不会因呼吸中枢抑制导致CO2潴留加重，能迅速改善患者的意识障碍和呼吸性酸中毒。⑵改进多沙普仑使用方法：多沙普仑起效快(1～2 min)，持续时间较短(5～12 min)。实验中先给负荷剂量，后持续泵入维持剂量，延长有效作用时间。实验中体会到多沙普仑1 mg/kg静注，效果确切，呼吸频率为14～35 次/min，不影响无创通气人机协调性，剂量大于300 mg/h或注药过快较易引起短暂性血压升高、烦躁不安或恶心呕吐等不良反应，对严重高血压或颅内高压患者宜慎用或禁用。

　　综上所述：BiPAP无创通气能改善AECOPD并肺性脑病患者缺氧和CO2潴留，纠正呼吸性酸中毒，促进患者清醒。多沙普仑兴奋呼吸中枢，增加潮气量，联合应用可增强BiPAP无创通气效果，促进患者尽快清醒，减少气管插管需求率及机械通气时间，能减少患者痛苦，节约医疗费用。

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