国内肺隐球菌病临床资料汇总分析

　　作者：于洪志,吴琦　　作者单位：天津医科大学总医院呼吸科，天津 300052

　　【摘要】 目的 了解国内报道的肺隐球菌病的流行病学特征、临床及影像学特点、确诊方法、误诊情况、治疗及预后，为临床医师快速准确地诊断本病提供重要线索。方法 检索1980～2007年中国医院数字图书馆CHKD期刊全文库收录的有关肺隐球菌病的文献，统计分析221例肺隐球菌病患者的临床资料。结果 肺隐球菌病好发于青中年男性，其临床表现及影像学表现呈多样性和无特异性，易并发隐球菌性脑膜炎(24.0%)，临床上极易误诊;确诊主要依靠各种临床标本的涂片、培养和病理学检查;治疗手段主要包括手术切除和抗真菌药物的治疗。结论 临床上提高对该病的认识是提高确诊率的关键。强调抗真菌药物的治疗作用，尤其是术前、术后应用，可减少隐球菌播散导致隐球菌性脑膜炎。

　　【关键词】 肺隐球菌病,抗真菌药物,隐球菌性脑膜炎,治疗

　　Abstract Objective To explore the epidemiological, clinical and imaging features, diagnosis and misdiagnosis, the treatment and prognosis of Pulmonary cryptococcosis so as to provide important clues for doctors to made quick and accurate diagnosis.Methods Document retrieval of the literature about Pulmonary cryptococcosis in CHKD from 1980 to 2007, the clinical data of 221 cases with Pulmonary cryptococcosis were summarized and statistically analyzed.Results Pulmonary cryptococcosis mainly invaded the male young adults, its clinical and imaging manifestations were diverse and non-specific and often led to the complication of cryptococcal meningitis (240.%); it was often misdiagnosed in clinic; the final diagnosis depended on the smears, culturing and pathological examination of various clinical specimen; the main treatments were surgical resection and pharmacotherapy with anti-fungi drugs.Conclusions To raise the cognition to Pulmonary cryptococcosis is the key to the increase of final diagnosis rate; the administration of anti-fungi drugs before and after operation should be stressed, which may reduce the occurrence of cryptococcal meningitis caused by the dissemination of Cryptococcus.

　　KEYWORDS Pulmonary cryptococcosis anti-fungi drugs cryptococcal meningitis treatment

　　肺隐球菌病是由新型隐球菌感染引起的亚急性或慢性肺部真菌病，Shappe于1924年首先报道，国内1956年由郑武飞[1]报道首例，其发病率并不高，但近年来报道有上升趋势。肺隐球菌病的临床表现、影像学和实验室检查缺乏特异性，临床上常常难以及时做出诊断，易造成漏诊和误诊。为了解我国肺隐球菌病的临床特点、诊疗及预后，总结经验以期早期、及时诊断该病。我们检索中国医院数字图书馆CHKD期刊全文库1980～2007年期间与肺隐球菌病相关的文献157篇，删除资料不全及同一资料多次引用的后，对59篇原始文献进行分析整理，记录221例肺隐球菌病患者的临床资料进行统计分析，现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 文献来源

　　采用中国医院数字图书馆CHKD期刊全文库，以“隐球菌病”为主题词检索1980～2007年发表在各类中文期刊上的相关文献，选取涉及肺隐球菌病的文献，删除资料不全及同一资料多次引用的文献。文献类型包括：个案报道、病例分析、病例讨论、论著。

　　1.2 文献纳入及排除标准

　　收集资料齐全的研究肺隐球菌病的临床、病理、诊断、误诊及治疗的文献，无同一单位、同一作者的重复文献，进行病例统计分析。排除非临床、病理、诊断和误诊及综述性文献。

　　1.3 文献总结

　　对每一篇文献都仔细阅读全文，对肺隐球菌病的流行病学、临床表现、影像学特点、诊断方法、误诊情况、治疗和预后进行分析总结。

　　1.4 统计方法

　　全部数据由SPSS11.5软件进行分析处理。

　　2 结 果

　　2.1 一般情况

　　纳入统计分析的221例患者中，男性155例，女性66例,男女比例2.4：1;年龄20月～78岁，平均年龄40.2岁，其中198例(89.6%)年龄在18～65岁，16例年龄10岁以下，7例年龄大于65岁;有基础疾病者59例(26.7%)详细见表1，其中应用免疫抑制剂5例、糖皮质激素11例; 34例(15.4%)有动物接触史，其中鸽子30例、家鸡3例、家狗1例。表1 59例患者基础疾病情况(略)注：RA：类风湿性关节炎;SLE：系统性红斑狼疮;AIDS：获得性免疫缺陷综合症

　　2.2 临床表现

　　221例患者中，157例(70.1%)因主诉症状就诊，绝大多数患者有咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道常见症状，全身症状如发热也很常见，无任何症状而于体检发现者64例(28.9%)，见表2。表2 221例患者主诉症状(略)

　　2.3 影像学特点

　　呈多样性：(1)分型：肿块影或结节影130例(58.8%)：孤立性肿块78例，直径为1～9cm，多发性52例;斑片状浸润影70例(31.7%)：单发39例，多发性31例;弥漫混合型21例(9.5%)。(2)分布：病变位于左肺者64例(29.0%)，右肺者100例(45.2%)，双肺者57例(25.8%);上叶60例(27.2%)，中叶14例(6.3%)，下叶91例(41.2%)，两叶或以上者56例(25.3%);(3)伴随征象：上述表现中伴有空洞32例次(14.5%)，其中钙化3例次，肺门或纵膈淋巴结肿大27例次(12.2%),胸水11例次(5.0%),肋骨破坏2例。

　　2.4 并发症

　　无任何并发症者161例(72.9%);并发脑膜炎者53例(24.0%)，其中9例系肺部手术后并发，发生全身多脏器播散13例(5.9%)，其他(肋骨破坏、肺出血、脓胸等)7例(3.2%)。

　　2.5 误诊疾病

　　纳入研究的59篇文献中有39篇统计了误诊情况，共105例患者有93例在确诊前被不同程度误诊为其他疾病，误诊率为88.6%。其中肺癌41例(44.1%),肺结核18例(19.4%)，细菌性肺炎11例(11.8%)，转移瘤3例(3.2%)，先后被误诊为细菌性肺炎、肺结核、肺癌、等多种疾病17例(18.3%)，结节病、肺脓肿、肺吸虫各1例。

　　2.6 确诊手段

　　221例中病理确诊179例(81.0%),其中开胸手术119例(53.8%)，经皮肺穿刺38例(17.2%)，纤支镜活检11例(5.0%)，淋巴结活检7例(3.2%)胸腔镜活检2例(0.9%)，尸检2例(0.9%)。脑脊液涂片或培养确诊者23例(10.4%)，呼吸道标本涂片或培养确诊者16例(7.2%)，病灶内脓液穿刺涂片或培养确诊者3例(1.4%)。

　　2.7 治疗

　　221例患者中5例未行相应治疗，其中4例病情进展快未来得及治疗，另1例自愈;其余216例均行各种治疗，单纯手术治疗46例，术前给予抗真菌药物治疗16例，术后给予抗真菌药物治疗57例;抗真菌药物治疗未行手术97例，应用抗真菌药物主要为二性霉素B、5-FC、氟康唑、大蒜素、斯皮仁诺等，因二性霉素B毒性大而终止应用者9例，其它抗真菌药物未报道有毒性大而终止应用者。有症状者大多开始时行静脉给药，继以口服给药，无症状者大多给予口服给药,疗程2周至2年不等。

　　2.8 预后

　　221例患者中，痊愈205例(92.7%)，其中单纯手术治愈43例，手术加抗真菌药物治愈71例，单纯抗真菌药物治愈90例, 自愈1例;死亡16例(7.2%),其中3例生前诊断不明确而未行抗真菌治疗, 6例系术后并发隐球菌性脑膜炎,5例系双肺弥漫性斑片影伴全身播散;1例有自身免疫性溶血性贫血反复溶血肾功能衰竭，1例有肝硬化腹水继发感染性休克。

　　2.9 肺隐球菌病临床认识的进展

　　总结近28年来国内有关肺隐球菌病的文献共157篇,其中发表在核心期刊的文章78篇,且公开发表的篇数逐年增多，其中近8年发表111篇，占总数的70.7%，近3年发表55篇，占总数的35.0%;其作者来自省市级以上综合性医院的123篇(78.3%)，县及以下级医院的12篇，其它22篇。

　　3讨论

　　新型隐球菌属酵母菌，在自然界中广泛分布，多存在于土壤、鸟禽类和鸽粪中，可随尘埃一起被吸入呼吸道内。其中，不乏因接触了鸽粪而引起肺部原发性隐球菌病[2] ,本组30例(13.5%)有鸽子接触史。该病多发于男性，发病年龄为20～65岁，婴幼儿及老年人中报道较少。免疫损害及慢性消耗性疾病患者为本病高危易感人群，国外已有妊娠伴发本病的报道[3]，本组有2例报道[4,5]。 本组162例(73.3%)患者既往无明显引发该病的基础条件或易感因素，提示在正常人群中该病也容易发生[6];应引起重视。

　　肺隐球菌病患者的临床表现无特异性，甚至可以没有任何症状，文中64例(28.9%)患者于健康体检时发现，与国外报道[7]类似。常见的症状有咳嗽、咳痰、发热、咯血、胸痛、头痛，少见的症状包括气促、盗汗、纳差、恶心呕吐、体重下降等，这些症状与肺癌、肺炎、肺结核等呼吸系统其它疾病的表现相似，因此临床极易误诊。另据文献报道[8] ，由于脑脊液中缺乏正常血清中所含有的补体和抗隐球菌生长因子，隐球菌极易侵犯中枢神经系统，肺隐球菌病一旦合并隐球菌性脑膜炎，死亡率可达20%～30% ，本组显示约53例(24.0%)的肺隐球菌病患者并发脑膜炎，其中死亡11例(20.7%),应引起临床重视。本资料肺隐球菌病患者的胸部影像表现呈多样性，其中肿块影或结节影最常见，占58.8%，可为孤立性或多发性，易误诊为肺癌;31.7%表现为斑片状浸润影，易误诊为肺炎或肺结核;另有9.5%表现为弥漫性粟粒影，易误诊为粟粒性肺结核。且右肺病灶多于左肺;下肺叶多于上肺叶，中叶少见，这与相关报道一致[6]。

　　1988年Wallace等[9]报道并发于HIV/AIDS患者的肺隐球菌病例有43%其诊断为死后作出。说明当时临床上对该病的认识和诊断水平不高。本组误诊率88.6%比赖国祥[10]报道低，这可能与医师对该病的认识程度提高有关，但形势仍不容乐观，从相关文献作者分布看仍主要集中在综合性大医院，故加强基层医师对本病的认识十分重要。本病确诊并不困难，主要是临床上要提高对该病的认识，在长期发热、肺部病变的鉴别诊断中考虑到本病，并积极寻找病原学依据，应能及时确诊。确诊主要依靠病理检查结果(包括手术标本、经皮肺穿刺标本、纤支镜活检标本、淋巴结活检标本)、呼吸道标本涂片或培养、脑脊液涂片或培养、病灶内脓液穿刺涂片或培养等。隐球菌乳胶凝集试验对早期诊断肺隐球菌病特异性较高，具有一定参考作用，但需注意部分假阳性的存在。

　　肺隐球菌病的治疗包括手术切除和药物治疗。手术治疗具有局部切除彻底、疗程短等优点，本组资料显示，221例患者中，有119例行手术切除，但术前均未确诊。术后9例患者出现隐球菌性脑膜炎(7.6%)，比文献[10]报道下降，这与临床医师对该病的认识和术后抗真菌治疗的意识增强有关，因此对于肺部隐球菌病，一旦确诊，即使当时未出现中枢感染的症状，也必须进行脑脊液的常规检查，并在手术后给予足够疗程的系统抗真菌药物治疗，以免转化为隐球菌性脑膜炎。抗真菌药物主要有二性霉素B、5-FC、克霉唑、氟康唑、大蒜素、酮康唑、斯皮仁诺等，其中二性霉素B效果最为肯定，尤在重症病例中，但其毒性大[11]。本资料中因二性霉素B毒性大而终止应用者有9例。有文献[12]报道认为氟康唑的疗效也较为确切，而且毒性较小，可作为治疗肺隐球菌病的常规用药，本组中多数病例应用了此药且效果较好，药物治疗中特别强调疗程要足，一般认为至少要8～12周。其他治疗包括免疫增强剂、营养支持、治疗基础疾病等。本组资料221例患者中，死亡16例(13.43%),主要是诊断不及时导致误诊误治，引起隐球菌全身播散,导致病情恶化。综上所述, 临床上提高对该病的认识是提高确诊率的关键，肺隐球菌病若诊断及时,治疗得当,大多数预后较好。

　　【参考文献】

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