无创呼吸机在慢性阻塞性肺疾病稳定期患者中的应用

　　作者：张敏,刘志强　　作者单位：九江市第一人民医院 江西九江

　　【关键词】 COPD,稳定期,持续气道正压通气,双水平气道正压通气

　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以不完全可逆性气流受限为特征的慢性进展性肺部疾病。呼吸衰竭可随疾病发展而逐渐加重，最终进入失代偿期。COPD患者逐渐出现呼吸困难并逐渐丧失活动能力，严重危害公共健康却又经常被忽视，是目前导致死亡的5大疾病之一[1]。COPD急性加重期，给予常规的支气管舒张剂、激素等药物治疗并对呼吸困难者进行呼吸机治疗已成共识。但在稳定期，特别是对于伴高碳酸血症的慢性呼吸衰竭的治疗，则往往被忽视。

　　COPD患者因长期低氧血症，高碳酸血症，反复感染和慢性营养不良导致运动耐力下降，而运动耐力又与患者的骨骼肌(包括呼吸肌)有关，表现为肌肉力量降低，耐力下降，最大运动时局部氧摄取和运输明显受限。重度COPD患者中由于肺的过度充气，膈肌收缩力明显降低极易导致膈肌疲劳和功能衰竭。此外COPD患者气道阻力增高，呼吸中枢驱动增强，肺动态过度充气，形成内源性PEEP(PEEPi)，(PEEPi)的存在使呼吸功明显增加，有研究表明，克服PEEPi所需的呼吸功约占总呼吸功的43±5%，是导致呼吸肌疲劳的重要因素。随着家庭型无创呼吸机的问世与普及，在家庭接受间歇无创呼吸机辅助通气成为可能. COPD稳定期应用无创呼吸机能够增加活动耐力，改善生活能力，延长稳定期，减少住院次数，降低医疗费用，为提高生命质量的有效策略。

　　1 无创呼吸机的工作模式及应用现状

　　1.1 无创呼吸机工作模式可分为持续气道正压(CPAP)通气和双水平气道正压(Bi-level Airway Pressurre，BiPAP)通气两类。BiPAP是最常用的无创通气模式。同时设定IPAP(吸气正压水平)和EPAP(呼气正压水平)。与常规通气相比，IPAP相当于压力支持(PSA)，提供吸气压力支持，增强病人吸气深度和吸入气量，起吸气辅助作用。IPAP主要影响潮气量大小。EPAP相当于PEEP(呼气末正压)，可增加肺容积，增加功能残量，复原萎陷肺泡，EPAP主要影响氧合。当EPAP等于IPAP时，工作模式为CPAP，因此CPAP与BiPAP相比，使用时患者舒适性要差，但价格低廉，同样可以改善缺氧症状。

　　1.2 无创呼吸机适用于意识清醒，主动配合，气道分泌物少，无面部创伤的患者。使用中应定期监测血气分析，1s用力呼气容量(FEV1)。

　　COPD稳定期应用无创呼吸机的适应证：①症状：有疲劳，嗜睡，呼吸困难等;②气体交换障碍：PaCO2≥55mmHg或PaCO250～54mmHg之间伴有睡眠时SPO2 < 88%的时间 > 10%总睡眠监测时间(吸氧后);③药物治疗后没有改善(足量的支气管舒张剂吸入激素或氧疗等);④PaCO2在50～54 mmHg和因高碳酸血症呼吸衰竭发作而住院≥2次/年。

　　禁忌证：①气道保护能力差，咳嗽功能差或吞咽功能受损伴慢性误吸;②气道分泌物多;③需要几乎持续的通气支持;

　　下列因素常影响呼吸机的应用：①因解剖因素干扰面罩的紧密连接;②患者或其家属不积极接受治疗者;③无法配合或不理解治疗;④经济或看护资源不足。

　　1.3 参数设置

　　一般采用压力支持/压力控制(S/T)模式，呼吸频率12～16次/分，吸气末压力支持8～16cmH2O。调整面罩舒适不漏气，逐步调整压力参数至患者呼吸频率减慢、呼吸困难减轻、胸锁乳突肌活动减弱与腹部矛盾运动逐渐消失等辅助呼吸肌使用减少。在无创正压辅助通气期间氧气通过面罩附加孔传送，调节氧流量使动脉血氧饱和度(SaO2)≥90%。应使用湿化装置，无牙齿患者戴面罩时应戴义齿以防漏气确定患者与家属能熟练操作呼吸机、了解注意事项后方可携带呼吸机出院。应保证每天机械通气累积时间≥8h(呼吸机自带记录功能)，时间分配以夜间和午休为主，其余时间则尽可能经鼻持续低流量(≤2L/min)吸氧，可采用家庭制氧机或氧气瓶供氧。

　　2 无创呼吸机的作用

　　2.1 对呼吸肌肉功能的影响

　　从力学的角度来说，呼吸衰竭是呼吸泵(呼吸肌肉)与呼吸负荷呼吸做功失衡的结果，导致肺泡通气量不足和CO2潴留。这提示存在呼吸肌肉的疲劳。然而无创呼吸机可提供呼吸动力的支持，部分或完全取代呼吸肌肉做功，使呼吸肌肉得到足够的休息，以缓解呼吸肌肉疲劳，有人称之为呼吸肌肉休息疗法。

　　2.2 改善动脉血气

　　无创正压通气通过增加通气量而改善动脉血气。Simonda[2]的研究结果表明，正压通气可明显改善COPD患者白天的PaO2和PaCO2 。Clini等[3]发现COPD患者进行正压通气时PaCO2的下降与气体闭陷的降低有关，同时伴有血碳酸氢根和碱剩余的含量下降，表明了呼吸中枢对PaCO2通气反应的调定点调整和化学敏感性的提高，并认为这是夜间无创呼吸机正压辅助通气改善患者日间PaCO2的主要原因。

　　2.3 “睡眠假说”

　　COPD合并SAS(睡眠呼吸暂停综合征)称为重叠综合征，该患者同时存在上下气道阻塞，在通气泵功能障碍和中枢功能障碍的情况下易导致睡眠紊乱和呼吸失调，发生以夜间严重通气功能障碍为主的呼吸功能不全，表现为频发SaO2下降及发作性低通气。用无创呼吸机能改善夜间睡眠失调及呼吸状态，降低觉醒频率，这提高睡眠质量又延长睡眠时间，改善患者白天精神状况，提高日间生活质量。

　　3 结论

　　COPD 稳定期伴慢性呼吸衰竭的患者不仅存在低氧、高碳酸血症, 同时存在气道阻力增加、动态气道陷闭引起内源性呼气末正压(PEEPi)、呼吸肌群作功负荷增加等呼吸力学改变及呼吸肌疲劳的问题[4]。有效解决这些问题，是提高生活质量和生存率成为关键。长期家庭氧疗是治疗COPD合并慢性呼吸衰竭的传统手段,可明显改善低氧血症、降低肺动脉压。单纯吸氧可能会引起或加重高碳酸血症,也无法有效解决呼吸力学改变和呼吸肌疲劳问题。应用无创呼吸机正压辅助通气可使气道扩张,降低气道阻力,防止气道陷闭,有助于气体进入通气不良的肺泡,改善气体分布,纠正通气/血流比例失调,帮助肺泡内CO2排出,对抗PEEPi 减少吸气时的呼吸功;从而能减轻COPD稳定期患者的呼吸肌疲劳，改善夜间低通气状态和低氧血症、高碳酸血症，还能纠正重叠综合征患者的上气道阻塞从而改善睡眠质量和提高生活质量。配合呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持，精神治疗与教育等康复治疗，患者运动能力、肺功能、动脉血气均得到一定程度的改善，并且优于单纯鼻导管吸氧, 随着呼吸力学和呼吸肌疲劳的改善而进入良性循环。这与纠正缺氧、避免高碳酸血症的出现或加重有关[6]。

　　众所周知，COPD发病和死亡率高，社会经济负担重，已经成为一个重要的公共卫生问题。在条件许可下，重度COPD稳定期，特别是合并慢性呼吸衰竭者接受家庭型无创呼吸机正压辅助通气治疗不失为一项有效的策略，能延长COPD的稳定期，改善生活质量。

　　【参考文献】

　　[1]钟南山，陈荣昌，蔡柏蔷,等.现代呼吸病治疗学[M].北京:人民军医出版社，2002，288

　　[2]Simonds AK. Home ventilation. Eur Respir [J].2003,22 Suppl 47∶38

　　[3]Clini E,Sturani C,Rossi A,et al.The Italian multicentre study on noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Rsepir[J]. 2002,20∶529

　　[4]Masip J,Bethese AJ,Paze J,et al.Non invasive pressure support Ventilation versus conveational oxygen therapy in acte cardiogenic pulmonary oedema:a randomized trail[J] .Lancet,2000,356(14)∶2126

　　[5]Casanova C,Celli BR,Tost L,et al.Long-term controlled trial of nocturnal nasal positive pressure ventilation in patients with severe COPD[J].Chest,2000,118(6)∶1582

　　[6]Chung HS,Lee JH.Bronchoscopic assessment of the evolution of endobrinchial tubereulosis[J]. Chest,2000;117(2)∶385