急性肺栓塞的诊治研究进展

　　作者：赵凤芹,杨海山　　作者单位：吉林大学中日联谊医院，吉林 长春 130033

　　【关键词】 肺栓塞;诊断;治疗

　　肺栓塞(PE)是以各种栓子堵塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理综合征称为肺血栓栓塞症，通常所说的肺栓塞即指肺血栓栓塞症。本病发病率和病死率高，而临床漏诊和误诊情况严重，目前已成为国内外重要的医疗保健问题。国内阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上PE占心血管病的11%，占肺血管病的第一位〔1，2〕，占住院患者的12%～15%，未经治疗的PE病死率约30%，但如能及时正确治疗，病死率可降至2%～8%〔3～5〕。PE早期症状不明显或无特异性，临床易被忽视，严重影响患者健康和预后。PE临床症状、体征不典型，缺乏特异性,没有一项无创性检查对PE早期诊断即具有敏感性又具特异性，使其临床漏诊及误诊情况严重，PE不能早期诊断是其死亡率居高不下的主要原因。PE涉及多学科内容，不属于某一种学科领域，无论内科还是外科早期干预都将会挽救患者生命。因此，各科医生及公共卫生事业部门都应重视PE诊断及治疗，本文就PE的诊治研究新进展作一综述。

　　1 临床表现

　　PE的临床表现主要取决于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，表现多种多样，可从无症状到猝死，复杂多变，但缺乏特异性，小血栓无明显症状，极易漏诊或误诊〔6〕。绝大多数PE患者都有发病诱因，如创伤、骨折、外科手术;各种原因的制动或长期卧床、长途航空或乘车旅行;慢性静脉功能不全、血液黏滞性过高、克隆病;基础疾患:脑卒中、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、肾病综合征、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、中心静脉插管;口服避孕药、妊娠或产后期;高龄、肥胖、吸烟等〔7〕。由于典型PE三联征，即突发呼吸困难、胸痛及咯血的患者不足30%，因此，重视PE的症状和体征十分重要。有资料统计，PE的临床症状中，呼吸困难占80%～90%，以原因不明的劳力性呼吸困难最常见，胸膜型胸痛40%～70%，心绞痛样疼痛4%～12%，焦虑59%，咳嗽20%～37%，咯血30%，出汗27%，晕厥11%～20%;体征:呼吸增快> 20次/min者占70%，肺部啰音58%，心动过速30%～40%，发热>37.8℃约43%，血栓性静脉炎32%，下肢水肿24%，三尖瓣区收缩期杂音23%，紫绀11%～16%〔8〕。须要特别指出的是，在下肢静脉的检查中，如患肢浅静脉扩张、僵硬度增加、肿胀，一侧大腿或小腿周径较对侧大1 cm，即有诊断意义。

　　2 临床诊断

　　一直以来认为肺动脉造影是目前诊断PE的“金标准”〔9〕，然而，肺动脉造影实际上也并未得到广泛应用，由于接受导管和造影检查者6%有并发症，且死亡率高达0.5%，对于急性PE，患者处于紧急状态此项检查几乎不可能实现。因此，非介入性诊断方法,如心电图、血浆D二聚体测定、动脉血气分析、核素肺通气灌注扫描、增强螺旋CT、下肢静脉血管超声等仍为目前常见的诊断方法，结合临床表现可使多数PE得以确诊。

　　2.1 心电图 PE的心电图改变是非特异性的,可出现SⅠQⅢTⅢ、电轴右偏、顺钟向转位、右束支传导阻滞、肺型P波等。也可出现电轴左偏、假性心肌梗死图形及低电压等。心电图改变多在发病后即刻出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。虽然心电图改变是非特异性的，但如能结合病情,仔细观察心电图动态变化对PE诊断和指导治疗很有价值〔10〕。结合临床症状、体征,可作为初步筛选PE 的常规检查方法。据资料报告〔11〕,49例确诊的PE患者中76%至少存在下述4项中3项心电图表现:①完全性或不完全性右束支传导阻滞;②Ⅰ导联出现S波而aVL导联S波>1.5 mV;③胸导联过渡区移至V5导联;④Ⅲ、aVF 及/或V1～V4导联T波倒置。文献中总结PE的心电图表现时指出,如出现下列表现,结合临床症状可诊断为PE,即①SⅠQⅢ或QⅢTⅢ图形;②QRS 波电轴右偏;③暂时性完全性或不完全性右束支传导阻滞;④右胸导联T波倒置。其中以①、④最为重要，PE 的早期心电图表现为T波倒置(68%～75%)，且与栓塞程度有良好的相关性〔11〕。PE的心电图改变是一柄“双刃剑”，用得好有助于PE的诊断，反之，将是误诊为心肌炎、冠心病、心内膜下心肌梗死的“依据”，故应对患者出现症状前、后数次心电图进行对比分析，密切结合临床症状、体征加以判断〔12〕。

　　2.2 动脉血气分析 PE患者均有PaCO2减少，pH值升高，当肺血管床堵塞15%以上即可出现PaO2下降，肺泡动脉氧分压差P(Aa)O2增大，PaCO2和P(Aa)O2均正常可作为排除急性PE的重要依据〔13〕。

　　2.3 血浆D二聚体 D二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物，在血栓栓塞时血栓纤维蛋白溶解使其在血浆中浓度升高,为非特异性指标，仅凭血浆D二聚体水平升高不能诊断PE ，应进一步查CT血管成像〔14〕。但D二聚体≤500 μg/L有助于排除PE。若高度怀疑PE ，而D二聚体正常者，需进一步进行其他检查〔15〕。在临床应用中,结合临床表现与D二聚体检测结果对排除和诊断PE 有较大的价值。文献报道，D二聚体正常、动脉氧分压80 mmHg以上可排除PE〔16〕。与目前所采取的诊断方法相比，不失为快速、方便、经济的诊断手段。

　　2.4 X线胸片 PE患者X线胸片多有异常表现，但缺乏特异性，少数患者因发生PE不足12 h或小血栓胸片正常。典型PE可见到区域性肺纹理稀疏、纤细,肺透过度增加，未受累部分可呈现纹理相应增多;胸腔积液、患侧膈肌抬高、上腔静脉影增宽;如发生PE,表现为尖端指向肺门、底部朝向胸膜的楔形影,大面积血栓可出现肺动脉高压征象。缺点是敏感性及特异性较低,但对于评价心肺全面情况及鉴别诊断仍有重要价值。

　　2.5 放射性核素肺通气/灌注扫描(V/Q) 是诊断PE简单而安全的无创性方法，已广泛应用于临床。早期认为其敏感性为86%～94%，特异性为85%～90%〔17〕，然而，Teigen〔18〕对38例肺动脉造影与放射性核素V/Q对照研究证明，V/Q扫描诊断PE的敏感性仅为20%，特异性为52%。但是其对检出外周性PE有较高价值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。

　　2.6 超声检查 PE的超声检查，包括下肢深静脉超声和超声心动图(UCG)检查。UCG的探查有经胸和经食管两种方式，可发现直接征象和间接征象。直接征象为探及肺动脉干或左、右肺动脉内的血栓，经食管UCG诊断中央型PE的敏感性和特异性可达80%～90%;间接征象包括右室和肺动脉扩张、右室壁运动减弱、室间隔运动异常、三尖瓣返流流速加快等右心负荷加重的表现。UCG对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭等疑诊PE的疾病，以及排除其他相关疾病，如心肌梗死、主动脉夹层、心包填塞时，具有重要的鉴别诊断价值。下肢深静脉超声检查可了解有无继发的深静脉血栓形成(DVT)、血栓闭塞性脉管炎和深静脉瓣功能不全等。这对PE的诊断有重要意义。PE和DVT是同一种疾病的不同表现形式或不同阶段,故发现DVT可解释PE的原因,从而间接支持PE的诊断,并为以后的防治工作(如下腔静脉滤器植入等) 提供依据〔19〕。

　　UCG快速、无创、且可床旁操作,又可显示心脏的形态、功能变化,适用于疑诊急性中心型PE，且病情危重急需排除其他心脏疾病的患者,UCG还可以作为疗效判定的手段。目前,UCG尚不能观察到左、右肺动脉以下分支内的栓子,故无法通过UCG确诊周围型PE,且经食管超声不适宜于重症患者,是其主要不足之处。

　　2.7 多层螺旋CT肺动脉造影(MSCTPA) 目前已广泛用于临床,是PE 的主要确诊手段之一，其特异性优于核素V/Q扫描,以肺动脉造影为金标准,其敏感度与特异度约为86%和90%〔20〕。PE的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影。间接征象包括肺野楔形密度增高影,条带状的高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等右心室改变的征象。MSCTPA不仅能够发现段以上肺动脉内的栓子,对亚段PE的诊断价值较高。有文献报道PE约2/3漏诊〔21〕，而MSCTPA检查无创、快速、经济、早期确诊率高。

　　2.8 磁共振成像(MRI) 此项检查无需注射造影剂,与肺血管造影相比,患者更易于接受，对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感度和特异度均较高。MRI不仅能显示肺动脉,且具有潜在的鉴别新旧血栓的能力,有可能为确定溶栓方案提供依据。同时能够观察PE的血流动力学及肺动脉压的变化〔22〕。根据血栓的形态,可区分典型的急、慢性血栓,前者表现为边缘光滑、清晰、形态规则,后者为血管壁增厚、不规则附壁血栓以及腔内网状影等。

　　2.9 肺动脉造影(DSA) 是临床上诊断PE的“金标准”,能显示0.5 mm血管病变,可以清晰地显示肺动脉腔内充盈缺损、完全闭塞及缺支等,其敏感度约为98%，特异度为95%～98%。但因其为有创性检查,有6%的并发症,0.5%的病死率,仅极少数医院可作此项检查,且重症PE患者几乎不可能做此项检查,因而使其应用价值受限,主要用于临床高度怀疑而无创性检查又不能确诊者。

　　3 PE的治疗

　　3.1 药物治疗

　　3.1.1 一般治疗 监测呼吸、血压、心率、心电图及血气变化。为防止血栓再次脱落，患者应绝对卧床。严重胸痛者给予吗啡、度冷丁等镇痛药物;对于低血压或休克患者,可静脉滴注多巴胺、阿拉明等血管活性药物，维持体循环收缩压在90 mmHg以上。

　　3.1.2 溶栓治疗 溶栓治疗可以迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，是目前临床治疗PE的基本方法。目前溶栓药物可以分为纤维蛋白特异性和非纤维蛋白特异性两大类,前者常用药物如重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA)，其具有纤维蛋白特异性,溶栓作用强,半衰期短,减少了出血的不良反应,用药后不会发生过敏反应。后者如链激酶(SK)、尿激酶(UK)，其特征是溶栓作用较强,但缺乏溶栓特异性,即在溶解纤维蛋白的同时也降解纤维蛋白原,易导致严重的出血反应。

　　PE溶栓治疗的适应证:①大块PE(超过2个肺叶血管);②PE伴休克;③原有心肺疾病的次大块PE引起的循环衰竭。临床研究表明,急性大块PE合并低血压或休克的患者,溶栓治疗能明显提高生存率,对次大块PE及原有心肺疾病基础上出现的小块PE 致血流动力学异常者,也应积极溶栓治疗。溶栓时间窗为14 d，但越早越好。由于血栓可能存在动态形成过程，无严格时间窗，而非大块PE不存在右室负荷过重的患者不提倡溶栓,而采取抗凝治疗。PE 溶栓的禁忌证〔23〕：①绝对禁忌证:如活动性内出血,近期自发性颅内出血;②相对禁忌证:如2 w内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10 d内)，10 d内胃肠道出血，15 d内发生过严重外伤，1个月内进行过神经外科或眼科手术，2个月内出现过缺血性中风，难以控制的重度高血压(>180/110 mm Hg)，血小板<100×109/L，妊娠，感染性心内膜炎，出血性疾病，严重肝、肾功能障碍。

　　常用溶栓方案：①UK 12 h方案:首次负荷量:4 400 U/kg静脉注入(10 min)，之后4 400 U•kg-1•h-1维持12 h，这是美国食品药品管理局推荐剂量;② 2 h方案:20 000 U/kg持续静脉滴注2 h,国内多用此方案，该方案起效快,溶栓速率明显高于12 h方案〔24〕。

　　rtPA在我国应用较少，目前未确定国人的药物剂量，欧美国家rtPA方案为50～100 mg持续静脉滴注2 h。

　　3.1.3 抗凝治疗 抗凝治疗可有效防止血栓再形成和复发，需与溶栓治疗并举。抗凝剂首选普通肝素或华法林钠。主要应用于非大面积PE,且不伴肺动脉高压或血流动力学障碍者,或用于溶栓后抗凝治疗。抗凝治疗的禁忌证,如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少,未能控制的严重高血压等。一般抗凝治疗的初期使用肝素,后以华法林维持。肝素的首剂负荷量80 U/kg静脉注射,继之以18 U•kg-1•h-1持续静脉滴注。在开始治疗的最初24 h内,每4～6 h测定活化部分凝血活酶时间(APTT)，根据APTT调整剂量,尽快使APTT达到并维持在正常值的1.5～2.5倍。达到稳定治疗水平后,改每日测定APTT 1次。

　　低分子量肝素的推荐用法:根据体重给药,不同的低分子量肝素其剂量不同,1～2次/d，皮下注射。低分子量肝素与普通肝素的抗凝作用相仿,但引起出血和血小板减少症的发生率低。华法林:在肝素或低分子量肝素应用后的24～48 h，加用口服抗凝剂华法林,初始剂量为3.0～5.0 mg/d。由于华法林需要数日才能发挥全部作用,因此需与肝素或低分子量肝素重叠应用至少4～5 d，每天应监测INR，将INR控制在2.0～3.0之间至少2 d,或凝血酶原时间(PT)延长至正常的1.5～2.5倍时,才可停止使用肝素或低分子量肝素,单独口服华法林治疗,定期检测INR或PT以调节华法林的剂量〔25〕。

　　抗凝治疗时程应取决于临床事件的类型和并存的危险因素。对于存在暂时性危险因素复发率低的患者可抗凝3～6个月，对初次发作PE后无预知的危险因素抗凝至少6个月，对于复发的静脉血栓栓塞或肺动脉高压或有持续危险因素，如恶性肿瘤的患者长期口服抗凝剂，一般至少2年以上。长期治疗者,应每月监测1次INR，如果INR>3.0出血危险程度大增，此时应停服抗凝剂，口服或注射维生素K(1～2 mg)拮抗;如果严重出血，应静脉注射维生素K和新鲜血浆凝血酶原复合物。

　　3.2 介入治疗 近年来，随着介入技术的发展，PE的介入治疗日益受到重视,已应用于临床的介入疗法有:经导管溶栓、经导管、导丝碎栓和除栓、肺动脉支架及球囊血管成型术等。其适应证:(1)急性大面积PE，主要指心跳骤停、休克、晕厥、昏迷,或迅速出现严重呼吸困难、发绀及难于纠正的低氧血症病例;(2)急性PE伴有进展性低血压的病例;(3)溶栓禁忌证或经溶栓治疗无效的病例;(4)开胸手术禁忌或术后再发;(5)高龄既往有心肺疾病的病例。PE介入治疗最严重的并发症是术中死亡,早期报道导管介入与开胸手术两者的死亡率分别约为27%和30%～40%。其他的并发症有室性心律失常(与导管进入右心室有关);穿破肺动脉及致命性的血管内膜出血以及肺再灌注损伤等。介入治疗安全性高、技术难度不大,近期疗效满意,特别对急性大面积PE可以挽救生命，是一种可逐步普及的有效方法,有着广阔的应用前景〔26〕。若能联合抗凝或药物溶栓效果更好。

　　3.3 手术治疗 急性PE手术治疗主要是肺动脉血栓摘除术。适应证：大块PE，肺动脉主干或主要分支完全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者，尽可能通过血管造影确诊;经溶栓或积极内科治疗无效者;对溶栓或抗凝治疗有禁忌者。在行肺动脉血栓摘除术前必须进行DSA,以明确肺动脉堵塞的部位和范围。目前手术病死率为11.6%，主要死因有神经系统损伤,心源性休克、肺出血、感染、血栓复发等。

　　4 结 语

　　PE临床表现多种多样，且缺乏特异性，漏诊率与误诊率极高，及时的诊断和治疗至关重要。诊断仍然是在临床症状基础上加上1项或多项非侵入性或侵入性检查方法来确诊。常用治疗方法有溶栓及抗凝治疗、介入治疗和手术治疗，临床上可根据不同的情况选择合适的治疗方法。

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