老年人咯血的治疗

　　作者：印洁,施毅　　作者单位：210002江苏省南京市，南京军区南京总医院呼吸科

　　【关键词】 咯血的治疗

　　咯血是老年人常见的临床症状，其表现可以是痰中带血或大量咯血。随年龄增长，老年人免疫防御功能下降，各系统器官功能减退，肝肾功能仅为青壮年时40%～50%，并且常患有冠心病、糖尿病、高血压等多种基础疾病。因此老年人咯血容易出现窒息等严重并发症，其治疗更加需要积极、有效，同时兼顾其生理功能改变和代谢特点，因人施药，以达到最佳疗效和最少不良反应。

　　1 老年人生理和代谢特点

　　1.1 老年人呼吸道解剖生理和病理学变化 ≥60岁(特别是≥75岁)老年人呼吸系统发生了一系列的解剖、生理学变化，这既是呼吸系统正常老化的结果，同时又难以完全除外老年人常见的呼吸系统疾病造成的病理性损害。老年人肺组织的基础疾病十分复杂[1]，超过半数的老年患者患有慢性支气管炎、肺气肿，还有许多患有陈旧性肺结核、支气管/细支气管扩张、肺不张、大小不等肺纤维化病灶等。气道的慢性炎症使得原有的呼吸道黏液纤毛转运系统和单核巨噬细胞系统功能受损，降低了呼吸道的整体防御能力，极易发生感染。其他还有肺外疾病如高血压、糖尿病引起血管病变，导致肺内血管壁增厚、管腔狭窄、血流减少，肺血管压力增高，肺内通气/血流比值下降和肺内营养状况降低。一旦出现炎症常常不容易吸收消散，病理上不能彻底痊愈，常留下纤维化或机化等，使原来病变加重。

　　1.2 老年人药代动力学特点 老年人各脏器的组织结构和生理功能逐渐出现退行性改变，从而影响机体对药物的吸收、分布、代谢和排泄。这些药代动力学行为的改变又直接影响着组织特别是靶器官中药物的浓度及有效药物浓度维持的时间，从而影响药物疗效和药物不良反应的发生[2]。

　　1.2.1 药物的吸收：由于老年人胃酸分泌减少，胃肠黏膜萎缩，蠕动减弱，使得药物在小肠中吸收减慢，可使某些药物如扑热息痛等的达峰时间延长，血药峰浓度降低。

　　1.2.2 药物在体内的分布：老年人药物体内分布特点是水溶性药物分布容积减少，脂溶性药物分布容积增加。

　　1.2.3 药物的代谢：肝脏是药物代谢的主要器官，随年龄增长肝功能逐渐下降。因此，老年人在服用巴比妥、左旋多巴、三环抗抑郁药、苯妥英钠、消炎痛、扑热息痛、地高辛、利尿剂、华法令、普萘洛尔、氨茶碱等经肝脏代谢的药物时，剂量应适当减少，并注意观察不良反应。

　　1.2.4 药物的排泄：老年人肌酐清除率在下降，直接影响到药物及其代谢产物的排泄，使药物在体内蓄积，血药浓度升高，半衰期延长，更易发生药物毒副作用，特别是氨基糖苷类抗生素、第一代头孢菌素、地高辛、普萘洛尔、金刚烷胺等。

　　2 老年人咯血的治疗[36]

　　2.1 一般处理

　　2.1.1 护理处置：对于小到中等量咯血，要求患者安静休息，消除紧张情绪。大咯血病人要求绝对卧床休息，咯血期间应尽可能减少一些不必要的搬动而加重出血。出血部位明确者，应指导病人取患侧卧位，呼吸困难者可取半卧位，给予吸氧。关心安慰患者，做好解释工作，消除其紧张情绪，同时还应鼓励患者咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。保持大便通畅，避免用力排便而加重出血。根据病人病情进食半流或流质饮食，大咯血期间暂禁食，但应做好静脉营养支持。密切监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、尿量等生命体征。

　　2.1.2 原则上咯血时不用镇静、止咳药物，如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂，如安定2.5 mg，口服，每日2～3次，或5～10 mg，肌注，但心肺功能不全或全身衰竭、咳嗽无力者禁用。如咯血伴有频繁剧烈咳嗽，可给予镇咳药物，如咳必清25 mg，口服，每日3次，或含有可待因的复方制剂，如联邦止咳露10 ml，每日3次。特别注意年老体弱者不宜服用镇咳药物，咯血时禁用吗啡等中枢性镇咳药，以免抑制咳嗽反射造成窒息。

　　2.2 药物治疗

　　2.2.1 垂体后叶素：含有催产素和加压素，能收缩肺小动脉，减少肺血流量、降低肺循环压力以达到止血的效果，是治疗咯血尤其是大咯血的首选用药，号称“内科止血钳”。常用剂量5～10 U加入生理盐水20～40 ml缓慢静推，再以10～20 U加入生理盐水250～500 ml中缓慢静滴维持，一般咯血停止后1～2 d后停用。用药期间须严格掌握药物剂量和滴速，并观察有无头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、腹泻、血压升高等不良反应，并及时给予对症处理或停药。对患有高血压、冠心病、动脉粥样硬化、心力衰竭、妊娠妇女应慎用或不用。

　　因为垂体后叶素存在明显的不良反应和使用禁忌，近年来与扩血管药物联合应用，能降低肺动脉压，减少回心血量及肺血容量，促进肺血流向扩张的躯干四肢血管，达到“内放血”的目的。这类药物包括酚妥拉明、酚苄明、普鲁卡因、阿托品、6542、冬眠灵、心痛定、硝酸甘油、消心痛、生长抑素等，难确定哪种药物疗效最好，尚需临床摸索。有研究对比垂体后叶素对老年急性咯血患者的影响[5]，25例常规治疗组中8例出现心电图ST段下降和T波倒置，9例血压升高，明显高于联合治疗组(善得定+倍他乐克+小剂量垂体后叶素)。同时进一步证实了对于老年患者在使用垂体后叶素时极易出现一过性心肌缺血和血压升高，必须给予重视，以免意外发生。

　　2.2.2 酚妥拉明：为α受体阻滞剂，直接舒张血管平滑肌，降低肺动静脉压而止血。剂量10～20 mg加入5%葡萄糖250～500 ml中缓慢静滴，每日1次，连用5～7 d。用时注意观察血压、心率、心律变化，酌情调整剂量和滴速。可以和垂体后叶素同时应用(双静脉通道)，以降低后者导致的血压升高，加强止血效果。

　　2.2.3 普鲁卡因：可降低肺循环压力，使用前需做皮试，过敏者禁用。剂量300～500 mg加入5%葡萄糖250～500 ml中静滴，每日1～2次，或50 mg加入25%葡萄糖40 ml静推，每4～6 h用1次。注射剂量过大或过快可引起颜面潮红、谵妄、兴奋、惊厥。

　　2.2.4 巴曲酶(立芷雪)：由巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离提纯的凝血酶，用后止血时间缩短。可以全身用药静滴或肌注，亦可通过纤支镜或环甲膜穿刺局部用于出血部位，效果较为理想。剂量1000～2000 U静注，5～10 min起效，作用可维持24 h。

　　2.2.5 6氨基己酸：通过抑制纤维蛋白的溶解起到止血作用。剂量4～6 g加入5%葡萄糖250 ml静滴，每日1～2次。日剂量应小于15 g，否则可发生胃肠道反应、低血压、心律失常、皮疹，持续大剂量可发生肌红蛋白尿、肾功能不全。

　　2.2.6 氨甲苯酸(止血芳酸)：较6氨基己酸作用强4～5倍，通过抑制纤维蛋白的溶解起到止血作用。剂量0.1～0.2 g加入25%葡萄糖20～40 ml缓慢静推，每日1～2次，或0.2 g加入5%葡萄糖250 ml静滴，每日1～2次。日最大剂量0.6 g。

　　2.2.7 酚磺乙胺(止血敏)：能增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，并能增强血小板凝聚性和黏附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间达到止血效果。剂量0.25 g加入25%葡萄糖40 ml静推，每日1～2次，或1～2 g加入5%葡萄糖500 ml中静滴，每日1次。

　　2.2.8 其他药物：一般止血药物种类繁多，即刻效果均不理想。如抗纤维蛋白溶解的6氨基己酸、对羧基苄胺;增加血小板功能的安络血、止血定、止血敏;参加凝血酶合成的维生素K制剂;抗内、外源肝素的鱼精蛋白;其他还有云南白药等。鉴于临床咯血多由支气管和肺血管破裂所致，故咯血治疗选择以垂体后叶素和血管扩张剂为主，习惯将上述一般止血药中2～3类药物联合使用，称“止血合剂”，用于咯血稳定期。

　　2.3 介入治疗 内科保守治疗无效或不能耐受手术者可采用。

　　2.3.1 经支气管镜治疗：尽管大咯血时进行支气管镜检查有加重咯血的危险，但临床资料表明，对于药物治疗无效的顽固性咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查[7]。其目的：一是明确出血部位，便于诊断;二是清除气道内的陈旧性血，避免窒息、肺不张等并发症;三是局部应用血管收缩剂、止血药或气囊填塞，有效地止血。对于老年人在做该项检查之前必须严格掌握适应证，充分评估其一般情况、心肺功能，在没有明显禁忌证时方可选用。出血量巨大，有窒息先兆时，更应先采用硬质气管镜清除积血，然后通过硬质气管镜再用纤支镜找到出血部位进行止血。经支气管镜局部止血可采用去甲肾上腺素、巴曲酶、凝血酶、4 ℃生理盐水局部滴注或灌洗，也可采用氩气激光、微波、气囊导管填塞止血。操作过程注意吸氧、保持气道通畅、检测血压、心率、呼吸，做好窒息抢救准备。

　　2.3.2 选择性支气管动脉栓塞治疗(BAE)：因为肺部具有支气管动脉(BA)和肺动脉的双重供血，两套循环之间存在潜在通道，具有相互调节、相互补偿功能。当支气管动脉栓塞后，不会引起支气管和肺组织的坏死。近20年来BAE已被广泛应用于大咯血的治疗及一般止血效果不好，尤其是对于双侧病变或多部位出血、心肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵犯纵隔或大血管者。治疗时先经股动脉插管做选择性支气管动脉造影，注意有无与脊髓动脉共干。在出血未止前可以发现出血灶，呈细雾状喷出。用明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯或钢丝圈等栓塞材料将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞。BAE多立竿见影，2～3 d出血停止。必须注意当脊髓动脉从出血的BA发出时，是BAE的禁忌证，因为可以造成脊髓损伤和截瘫的危险。少数病人术后低热、胸痛，对症处理即可。除永久栓塞物外，1周后栓塞动脉可再通，恢复灌注。凌春华等[8]分析92例BAE对急性大咯血的治疗效果，即刻止血率为87%，总有效率为95%，说明BAE治疗急性大咯血值得首选。但随着随访时间延长，术后咯血复发率逐年上升，所以BAE治疗咯血仅为一项姑息性治疗手段，后续基础病治疗才是彻底控制咯血的关键。

　　2.3.3 人工气腹治疗：人工气腹治疗咯血的机制为空气注入腹腔后，将横膈升高，使肺脏得到萎陷或收缩，肺体积缩小，病变区受压迫而达到止血，其次为肺萎陷、肺活动受限，肺处于休息状态，有利于止血。同时能治疗双侧肺出血。一般首次注气量较多，为1200～1500 ml左右，测腹压为4～8 cmH20，第2次补气一般在1000 ml左右，能达到理想的止血效果。人工气腹的技术相对易掌握，并发症少，用于药物治疗无效，而没有条件行BAE治疗或BAE治疗无效时[9]。

　　2.3.4 放射治疗：对不适合手术及BAE治疗的晚期肺癌及部分肺曲霉感染引起大咯血患者，局限性放射治疗可能有效。

　　2.4 外科手术治疗 对于经积极药物治疗，出血仍达大咯血标准，或者就诊时就有窒息先兆、窒息、低血压、休克等并发症患者，如无明显手术禁忌证，则立即急诊手术。近年来，BAE、支气管镜下氩气电凝术、血管内支架置入等技术应用使许多大咯血患者获得满意疗效。但是超过半数患者在BAE后再次咯血，且原发病(如肺曲霉菌病、支气管扩张症等)依然存在，后续外科根治性治疗仍然十分必要[10]。对于因为自身条件或医疗条件限制无法应用上述新技术的患者，急诊手术仍是最佳选择。手术禁忌证是：两肺广泛弥漫性病变;出血部位不能确定;心肺功能或全身情况差者;凝血功能障碍者。低血压、休克、或因血液播散引起的呼吸功能不全不是手术的绝对禁忌证。咯血手术术后并发症发生率为18%，病死率为6%。术后主要并发症是支气管胸膜瘘和脓胸，发生率为9%[11]。

　　2.5 并发症的防治

　　2.5.1 窒息：大咯血病人主要危险在于窒息，这是导致病人死亡的最主要原因。因此在救治病人过程中应时刻警惕窒息可能。一旦病人出现明显胸闷、烦躁、喉部作响、呼吸浅快、大汗淋漓、一侧或双肺呼吸音消失，甚至神志不清等窒息的临床表现，应立刻采取以下措施，全力以赴进行抢救。(1)尽快清除堵塞气道的积血，保持气道通畅：迅速将病人抱起，使其头朝下，上身与床沿呈45°～90°角。助手轻托患者头部，使其向背部屈曲，以减少气道的弯曲。拍击病人背部，尽可能呕出滞留在气道内的积血。同时将口撬开(注意义齿)，清理口咽部积血，然后用粗导管(或硬质气管镜)插入气管内吸出积血。(2)吸氧：立即给予高流量氧气吸入。(3)迅速建立静脉通道：建立两条静脉通道，并根据需要给予呼吸兴奋剂、止血药物及补充血容量。(4)绝对卧床休息：待窒息解除后，保持病人头低足高位，以利体位引流。胸部可放置冰袋，并鼓励病人将气道内积血咳出。(5)加强生命体征监测，防止再度窒息发生：注意血压、心率、心电、呼吸、血氧饱和度等监测，准备好气管插管和呼吸机等设备，以防再窒息。

　　2.5.2 失血性休克：若患者因大咯血出现脉搏细速、四肢湿冷、血压下降、脉压差减少甚至意识障碍等失血性休克的临床表现时，按照失血性休克的救治原则进行抢救。

　　2.5.3 吸入性肺炎：咯血后，病人常因血液被吸收而出现38 ℃左右的吸收热，如体温高达39 ℃左右或持续不退，咳嗽剧烈，白细胞总数升高、核左移，胸片示病变较前增多，常提示合并吸入性肺炎或原有结核病灶扩散，应给予充分的抗感染治疗或抗结核药物。

　　2.5.4 肺不张：由于大量咯血，血块堵塞支气管;或因病人极度虚弱，镇静剂、镇咳剂用量过度，妨碍了支气管内分泌物和血液排出，易造成肺不张。肺不张处理首先是引流排血或排痰，鼓励和帮助病人咳嗽。若肺不张时间不长，可试用氨溴索、α糜蛋白酶等雾化吸入，湿化气道，以利于阻塞物的排除。最好的治疗方法是纤支镜下进行局部支气管冲洗，清除气道内阻塞物。

　　需要强调的是，对咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘泥于咯血量，而应当结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及是否有紫绀等，进行综合判断。对于久病体弱或年迈咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成病人窒息死亡，应该按照大咯血的救治原则进行治疗。

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