肺动脉栓塞56例临床分析
发表时间：2011-08-23 浏览次数：366次
作者：周顺延1,孙彦国2,王志夫3,刘增亮4 作者单位：1.保定恒兴中西医结合医院，河北 保定 071051;2.河北顺平县蒲上乡卫生院，河北 顺平072250;3.涿州华丰医院，河北 涿州 072750;4.涿州华丰医院，河北 涿州 072750
【关键词】 肺动脉栓塞;临床分析
肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及分支引起肺循环障碍的一种临床综合征。PE临床表现多样，且缺乏特异性，误诊率可高达70%～90%，未经及时治疗的肺栓塞死亡率可达20%～30%[1]。故早期诊治，可明显改善该病的预后。现选取我院2003～2009年收治的56例PE患者，进行总结分析，报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料：选取我院2003年1月～2009年12月收治的56例PE患者，诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞症诊断与治疗指南(草案)》[2]。其中男性29例，女性27例，年龄20～81岁，平均65±13岁。
1.2 危险因素：吸烟31例(55.3%)，外科骨折9例(16.1%)，近期手术11例(19.6%)，下肢静脉炎、静脉曲张、深静脉血栓6例(10.7%)，长期卧床5例(8.9%)，上肢静脉吸毒者2例(3.8%)，心血管疾病患者10例(17.9%)，糖尿病9例(16.1%)，无诱因3例(5.3%)。
1.3 状体征：56例发病症状体征缺乏特异性。典型的呼吸困难、胸痛及咯血“三联征”患者仅3例(5.3%)，呼吸困难39例，尤以活动后明显;胸痛16例，晕厥8例，咯血5例，咳嗽6例，心悸3例，紫绀2例，发热2例;下肢静脉血栓形成所致肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张14例，例肺部闻及干湿性罗音5例，胸腔积液3例，胸膜摩擦音3例，反应右心负荷过重的颈静脉怒张、颈静脉搏动3例，心脏听诊P2亢进,并可在肺动脉瓣区闻及收缩期喷射音2例。
1.4 辅助检查：①化验：56例患者D_二聚体均>500ug/L，平均2490.29ug/L。动脉血气检查提示低氧血症的有43例(氧分压≤60mmhg)(76.8%)。②心电图改变：SⅠQⅢTⅢ改变6例(10.7%)，胸前导联T波倒置和ST段异常29例，完全、不完全右束支传导阻滞者10例，顺钟向转位7例，肺性P波4例。③胸片X线检查：正常6例，肺动脉高压征及右心扩大征21例，区域性肺纹理细、稀疏13例，肺部炎性变19例，不同程度胸腔积液10例，尖端指向肺门的楔形阴影4例。④彩超检查：其中右心房、右心室增大31例，肺动脉高压29例，三尖瓣反流40例，下肢深静脉血栓36例。⑤32例行螺旋CT肺动脉造影(CTPA)检查，显示直接征象29例，显示间接征象3例。
1.5 治疗方法。
1.5.1 一般治疗：绝对卧床,给予面罩吸氧以纠正低氧血症，多参数监护，保持大便通畅，必要时灌肠，镇静、止痛、止咳等，血压低者给予升压药物，出现右心衰时，及时纠正心衰，注意水电解质、酸碱平衡。
1.5.2 溶栓治疗：56例患者中有8例符合溶栓条件，行尿激酶2万U/kg静脉滴注2h。
1.5.3 抗凝治疗：56例全部应用抗凝治疗，低分子肝素钠0.4ml，12h/d，皮下注射，联合口服华法林。5～7d后停用低分子肝素钠并继续口服华法林，使国际标准化比值(INR)指标在上升至2～3，定期监测PT。
2.结果
56例PTE患者中8例行溶栓加抗凝治疗,全部有效,有效率100%，其中1例应用尿激酶治疗患者出现左手背部皮下出血,未予特殊处置后3天内自行吸收。40例行单纯抗凝治疗，37例有效，3例分别出现消化道出血，予停药并对症处理后好转。8例因大面积肺栓塞，入院时即有单侧呼吸音消失、休克而死亡，病死率14.3%。
3.讨论
肺动脉栓塞在欧美国家是第三位常见肺血管疾病，病死率占全部疾病死亡原因的第三位，而我国发病率较低。近几年来随着对肺动脉栓塞的重视及诊断技术的提高，肺动脉栓塞并不少见[3]。PTE临床表现缺乏特异性，典型“三联征”者少见，本组病例仅占5.3%,因此过分强调“三联征”则容易导致误诊、漏诊。国内外临床试验均已经证实对急性大面积血栓患者,溶栓治疗疗效优于单纯抗凝者。急性非大面积血栓患者溶栓治疗尚有争议。我国由阜外医院推荐的尿激酶2万u/kg 2h外周静脉溶栓方案已完成多中心临床试验，成功应用于临床，并证实2h溶栓方案疗效优于传统的持续溶栓法。溶栓治疗出血率约3%～20%。由于肺血管内血栓数目多而体积小、分布面积广，肺血管内局部溶栓相对外周静脉溶栓无优势可言。溶栓后血管是否再通可以从肺动脉造影、B超、ECG、D二聚体、临床症状、血压、SpO2等指标变化进行评判。溶栓治疗的难点在于对再次梗死的判断及治疗，药物剂量不易把握。癌栓和菌栓及心肺复苏后等患者为相对禁忌[4]。
【参考文献】
[1] 王乐民,魏林.肺栓塞与深静脉血栓形成[M].北京:人民卫生出版社,2001.2.
[2] 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):259-264.
[3] 何建国，程显声，高明哲，等.全国21家医院急性肺栓塞诊治情况的调查分析[J].中华医学杂志，2001，81(24)：1490-1492.
[4] 罗华,梁瑛.肺血栓栓塞症的诊疗现状及展望.中华现代内科学杂志,2008，5：5.
