断层融合技术在鉴别肺部良恶性结节中的初步应用

　　作者：赵智义　　作者单位：长春市人民医院，辽宁 长春

　　【摘要】目的：探讨断层融合技术在肺部良恶性结节中的影像特点及临床应用。方法：通过比照CT、DR回顾分析13例肺良恶性结节融合断层的影像表现。结果：良性结节5例，炎性结节及结核瘤各一例，结核结节3例，其中单发二例，多发者一例。恶性结节8例，周围型肺癌5例、中心肺癌3例。良性结节边缘光滑，少数可见分叶;恶性结节边缘多呈分叶状、空泡征、毛刺及血管切迹。结论：TOMOS显示良恶性结节均具有CT及DR影像所具有的普遍特征，但TOMOS在显示支气管壁的形态、肿物向腔内的侵犯范围，肿块及其周围血管在纵向的形态及结构更直观，发现DR平片未能显示的肿块边缘的形态、特征，可作为CT有效的补充检查手段，以及作为筛查早期肺癌的又一项新技术，发现结节具有诊断价值的影像特征。

　　【关键词】 融合断层(TOMOS);计算机平板体层技术;肺肿瘤

　　2004年北美放射学会(RSNA)上有两项基于平板探测器的新技术诞生：数字合成X线体层成像(tomosynthesis)[1]。2008年我院引进了岛津Sonialvision Safire数字胃肠、大平板多功能机。它具有强大的融合断层功能(TOMOS)为影像检查提供了丰富的诊断信息。它的高端Tomo-Synthesis功能，成像参数低，在一次扫描下可获得74幅高清晰原始体层图像，经计算机重建处理后可得到感兴趣区域内任意层面的图像，俗称“冠扫CT”，它对病灶在纵向的边缘形态及临近结构的变化显示更加清楚。TOMOS技术的引进，为进一步研究肺结节病灶边缘的形态、临近结构的变化、肺门、气管、支气管及其分支的显示提供了新的手段。继CT横断扫描技术后，使病灶的全方位显示成为现实。笔者分析了本组良恶性结节病变的TOMOS的影像表现，探讨其特点及临床应用。

　　1.资料与方法

　　1.1 临床资料：收集我院经抗炎治疗、手术或穿刺病理证实的良性结节5例：男性3例女性2例，最大年龄70岁，最小年龄28岁，平均年龄44.5岁.。炎性假瘤及结核瘤各一例，结核结节3例;恶性结节8例：女3例男5例，最大年龄75岁，最小年龄48岁，平均年龄61.5岁。周围型肺癌5例、中心肺癌3例。

　　1.2 检查方法：采用DR常规胸后前位片，西门子双层螺旋CT扫描，扫描参数：130kv 92mA 1.5s;岛津Sonialvision Safire数字胃肠、大平板多功能机。融合断层参数： 120KV/0.5-0.8mAs，重建参数是Height100mm，Range200mm，Pitch5mm。

　　2.结果

　　炎性结节1例，DR呈边缘模糊结节影;CT像结节边缘可见分叶，有血管相连，但未形成切迹，病灶周围见浸润模糊影;TOMOS亦可见分叶及支气管气象，且可见粗毛刺。

　　结核结节3例，二例单发，DR边缘欠清楚结节影，CT及TOMOS显示结节边缘更清楚、光滑，其中一例有卫星灶;多发者一例，CT周围见卫星灶，可清楚显示结节内点状钙化灶及空洞，洞壁光滑;TOMOS可见血管连接征，但未见切迹，可见裂隙样空洞，边缘见长毛刺。

　　结核瘤(瘤体大于3cm)1例，DR，边缘呈深分叶状，较光滑，伴周围结核浸润病灶;CT呈深分叶及长毛刺，周围散在斑点状卫星灶(图3);TOMOS，瘤体呈深分叶状，边缘光滑，周围结核浸润病灶，可清楚显示支气管壁不规则增厚及管腔狭窄(图4)。

　　周围型肺癌5例，DR像边缘多不规则，但很难确切显示瘤体周围的血管结构;TOMOS像可见典型的恶性征：“兔耳征”及“空泡征” 2例，CT则呈棘突征及浅分叶征。边缘短毛刺2例，血管切迹1例。

　　中心肺型癌3例，DR像肿块与纵隔肺门重叠不易显示，也难显示支气管的形态。CT边缘可见不规则毛刺边缘即棘状突起，肿块与肺不张及肿大淋巴结不易区分，TOMOS，可清楚地显示腔内肿块、支气管管壁僵硬、不规则增厚、狭窄、闭塞及肺不张，支气管狭窄呈“鼠尾状”。可直观地显示肿块侵犯气管的范围及狭窄程度而CT只显示不规则肿块。CT像可见血管连接征,但未见明显切迹，TOMOS像可见肿瘤周围血管迂曲、僵硬，即可见瘤体滋养血管。

　　3.讨论

　　临床工作中，肺内结节始终是影像诊断的热点及难点。对于肺部良恶性结节的CT诊断和鉴别诊断许多同道已有论述。研究表明，空泡征是周围型高分化腺癌的特征性CT表现，而周围型中、低分化腺癌CT表现以分叶征、血管集束征、胸膜凹陷征、毛刺征及棘突征更为多见〔2〕。边缘光滑结节对于良性病变的特异性为83.3℅，敏感性为44.4℅.边缘既有分叶，又有血管与之相连并形成血管切迹者，对于恶性病变诊断的特异性为97.6℅，敏感性为60.7℅〔3〕。因较大肿物可压迫临近的肺组织局部萎瘪或受血管阻碍，其边缘可很光滑。由于肿瘤向三维方向生长，仅凭CT横断面图像来想象病灶的三维结构较困难，缺乏高度直观形态。而DR平片是纵向前后重叠像，脊柱旁及心后区病变在平片上容易漏诊，更难显示结节周围及结节内部的细微结构的变化。影像学各项检查存在着共性和互补性，肺内结节在在垂直方面表现的分叶在横断扫描中可能表现阴性，笔者通过DR平片、CT平扫及TOMOS在本组病例的影像特征进行比较， DR像未能显示的良恶性病灶的边缘特征，TOMOS都较好地显现出来，双排螺旋CT重建的影像难以达到满意的效果，因此作为CT的补充检查手段TOMOS能较好地显示肺结节表面的纵向形态、特征。通过计算机图像后处理技术，大大提高不同结节边缘特征的检出，结合CT横断图像，可提高联合影像学在肺部不同类型结节诊断中的准确率。恶性结节多有不规则轮廓及细小毛刺状边缘，良性结节的边缘常光滑锐利。分叶征多表明是恶性结节，但25%的良性结节边缘也呈分叶状〔4〕，本组一例结核瘤即呈分叶状。作为CT横断图像的补充， TOMOS融合图像有利于在同一病例中检出更多具有较高诊断价值的征象。由于相邻血管影的干扰以及横断扫描层面与斜行的支气管不完全相切，CT肺癌漏诊率可达53%，以中央型肺癌居多〔5〕。因此在中心型肺癌的诊断中，分叉体层及后斜位体层对观察气道纵轴的病变仍有其实用价值。TOMOS能更直观准确地显示支气管壁的形态，肿瘤侵犯、堵塞支气管的范围及与临近组织结构的关系，以及瘤周血管结构。TOMOS可为病变定性提供更多诊断依据，对于临床治疗及手术方法有重要的指导意义。

　　应当指出，在肺部良恶性结节的诊断中仍以CT为主要诊断手段，对肺癌的分期及术后随诊几乎是必不可少的。尤其随着多层螺旋CT(MSCT)技术发展，可实现有临床使用价值的各向同性扫描。通过后处理技术，可以三维立体地显示各种解剖结构，彻底改变了只能显示横断层面的局面。TOMOS的密度分辨率不如CT，但CT属于高辐射剂量检查，在评价影像质量时要以使用的辐射剂量为前提〔6〕，在尽量减少患者辐射剂量的前提下，根据不同年龄、体型、部位和具体诊断要求，采用适当的扫描方法和对比技术。TOMOS它可以任意方向直接断层，而且辐射剂量低，通过重建可以得到感兴趣区域内任意层面的图像，影像信息及图像质量丰富、有效，完全可以满足诊断要求。尤其在青少年的X线检查中，低辐射使其免受射线的伤害。它不失为联合影像检查诊断中不可缺少的检查方法，也是早期肺癌筛查的一种有前景的新技术。 TOMOS左肺上叶结核球，周围有卫星灶，有血管连接但未形成切迹，穿刺病理为干酪坏死组织。TOMOS右肺上叶及双肺下叶多发结核结节，可见裂隙空洞及长毛刺。为同一病例，右肺下叶结核瘤，边缘有分叶。TOMOS示右下叶支气管壁明显不规则增厚，表明支气管内膜受侵，周围可见结核浸润病灶;支气管镜可见结核肉牙组织，未查到癌细胞。图5右肺周围型肺癌，TOMOS可见“兔耳征”及“空泡征”。头部MR右中颅窝底有转移。图6与图5为同一病例CT像，示右肺下叶背段不规则肿块，边缘有分叶及“棘突征”。 为同一病例，左肺下叶中心肺癌，CT左下叶背段不规则肿块，边缘可见棘状突起;TOMOS显示肿块向支气管腔内生长，堵塞支气管呈“鼠尾征”，伴肺不张，边缘可见血管切迹，可见分叶，右上纵隔可见淋巴结转移。 右肺中心肺癌伴肺不张，TOMOS可清楚显示肿块围管浸润，致中间段、中叶及下叶支气管管壁僵硬、管腔狭窄。CT显示肿块及肺不张，二者不易区分。CT左肺上叶中心肺癌可见血管连接征，但未见血管切迹。同一病例，TOMOS可见肿瘤滋养血管扭曲、增粗，可见血管切迹.。可见肺门淋巴结转移。

　　【参考文献】

　　[1] Dobbins JT 3rd，Godfrey DJ Digital X-ray tomosynthesis：current state of the art and clinical potential. Phys Med Biol，2003，48：65-106.

　　[2] 宾精文.周围型肺腺CT征象分析、诊断及鉴别诊断(附102例报告分析). 中国CT与MR杂志, 2008. 5.

　　[3] 刘大亮 ,马大庆, 陈广.CT分叶征表现在肺内孤立结节影像诊断中的价值.中华放射学杂志，2007，41：487-489.

　　[4] 毕泗长，周祝谦 结核球CT影像诊断. 中华现代医学影像,250014.

　　[5] 吴恩惠,李铁一.中华影像医学. 呼吸系统卷. 北京人民出版社，2002，193.

　　[6] Anthony J.Tradeoffs between image quality and does.Pediatr Radiol，2004，34：183-195.