射频消融术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征临床观察

　　作者：凡启军,黄加云　　作者单位：温州医学院附属第二医院

　　【摘要】 目的 探讨射频消融术对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的疗效及安全性。方法 选择57例OSAHS患者行软腭射频消融术，观察术中及术后主要反应。并于术前、术后6个月及术后1年行多导睡眠监测。 结果 术中仅轻微疼痛及吞咽不适，术后无明显并发症发生，包括出血、感染、组织糜烂，未出现腭咽闭合不全，无发音和吞咽障碍。所有患者于术后1周基本恢复正常。6个月内总有效率为93%。 结论 温控射频消融术是治疗OSAHS的一种安全有效方法，与其他外科手术一样，随着时间延长，其疗效减弱，但由于射频消融术的微创特性，患者易于接受再次手术，从而改善打鼾症状。

　　【关键词】 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,软腭射频消融术,多导睡眠描记仪

　　【Abstract】 Objective To explore the therapeutic effect and safty of treatment for obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome(OSAHS)with soft palate radiofrequency catheter ablation.Methods All 57 cases were operated on uvula，soft palate and/or tonsil with coblator plasma surgery and were examined by polysomnography preoperative and postoperative.Results The 6-months responders were 93.0% respectively.None cases suffered from serious complications such as pharyngeal secondary hemorrhage， infection， pharyngeal paraesthesia，velopharyngeal inadequacy,stomatolalia.All the patients recovered well within 1 week postoperatively .Conclusions The radiofrequency catheter ablation to treat OSAHS is an effective and safe method ,but like other operations on OSAHS, the therapeutic effects weakens as time goes on ,but the patients are prone to be reoperated due to the minimal invasive feature of radiofrequency catheter ablation.

　　【Key words】 Soft palate radiofrequency catheter ablation Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome(OSAHS) Polysomnography

　　近年来随着肥胖人群增多，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstractive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS)其发病率有上升趋势，作为一种有潜在危险性疾病已引起大家的广泛关注。以软腭平面为主要阻塞部位的OSAHS患者传统行悬雍垂腭咽成形术(UPPP)手术，但因需要全麻，手术复杂，创伤大，并发症较多，危险程度高，患者不易接受。本院自2001年11月至2005年11月采用射频消融等离子体手术系统治疗OSAHS患者57例，取得满意疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 57例患者均符合2002年杭州会议修订的关于OSAHS的诊断标准[1]，所有患者无明显舌体肥大，无小颌畸形或下颌后缩畸形。其中男54例，女3例;年龄22～51岁，平均36.5岁。病程1～32年。体检:软腭及悬雍垂松弛肥厚，扁桃体Ⅰ～Ⅲ°，咽侧索冗赘，软腭平面咽后隙不<1cm。纤维鼻咽喉镜行Muller试验，患者以腭咽平面阻塞为主。术前PSG结果示最低动脉血氧饱和度(SaO2)( 65.6±7.0) %，睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)( 35.8±8.9)次/h。

　　1.2 方法 患者取坐位，局部消毒后，行咽部表面麻醉，并用1%利多卡因加数滴肾上腺素行软腭、悬雍垂及腭扁桃体浸润麻醉。对于扁桃体Ⅱ～Ⅲ°肿大者，先常规行扁桃体剥离切除术。再用BladeTM切割刀头(美国ArthroCare公司生产ENT-coblationTM)在悬雍垂两侧向上楔形进刀，其高度约为0.5～0.8cm左右，在悬雍垂根部或向上0.1～0.3cm处，切除悬雍垂，并沿软腭和悬雍垂边缘向两侧呈弧形部分切除肥厚的软腭及前后腭弓。使中央部悬雍垂残端突出约0.5cm左右，形成一新的悬雍垂，这有利于保留咽部的吞咽功能及外形。根据患者局部情况用55号刀头(能量级别5～6档)打孔刀在软腭及悬雍垂上选取3个作用点(在悬雍垂根部上方中线处选取一点，于此点左右旁开0.5～1.0cm再选取两点)行射频消融手术，射频头在粘膜组织中潜行1.0～1.5cm，停留10s左右，拔出射频头，关闭工作开关。术后嘱患者保持口腔清洁，并使用抗生素1周预防感染。术后1周内患者宜进半流饮食并忌食辛辣刺激食物。

　　1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0软件，配对t检验。

　　2 结果

　　57例患者术后住院观察3～5d并于第1周至第4周均进行复诊，直到完全康复;术后无明显并发症发生，包括出血、感染、组织糜烂，未出现腭咽闭合不全，也无食物、饮水反呛现象及开放性鼻音。所有患者术后1周疼痛基本消退。5例术后水肿严重者予激素治疗，未引起气道阻塞。所有患者均于半年和1年后复诊，可见治疗部位粘膜平滑，没有明显的瘢痕形成。术后6个月及1年行多导睡眠监测，OSAHS 患者手术前后AI Ⅱ，最低SaO2和鼾声指数测值指标见表1。结果显示患者术后最低血氧饱和度显著提高，呼吸暂停低通气次数显著减少，术后打鼾症状明显减轻，白天嗜睡消失或基本消失。57例患者中，治愈21例，显效23例，有效9例，无效4例，6个月内总有效率为93.0%。

　　3 讨论

　　射频消融术是国外近年来发展起来的以电化学为基础的微创新技术，美国FDA早在1998年就批准其应用于上呼吸道阻塞性睡眠呼吸疾病治疗[2]。它是利用双极射频所产生的能量将刀头与组织之间的电解液转换成等离子体层，等离子体中的带电粒子被磁场加速后，使目标组织中的细胞逐渐解体，导致局部组织凝固坏死、吸收、脱落及形成瘢痕，以减少组织体积，真正达到“消融”的效果。由于射频能量随距离增大迅速衰减，又在40～70℃较低温度下实现的，损伤被局限于电极周围，所以对周围组织的热损伤极小[3]。软腭射频消融术使组织容积缩小，咽腔扩大，改善上气道阻塞状况，从而能显著改善睡眠时打鼾及呼吸暂停。

　　传统手术治疗OSAHS的主要方法是UPPP手术，术中部分切除软腭和(或)悬雍垂、扁桃体、腭弓，造成咽腔创伤大，术后并发症多，如术后大出血、咽腔狭窄、鼻咽粘连，食物反流等。且常在全麻下进行，风险大，费用高，患者多不易接受。而等离子体手术主要是通过粘膜下组织减容，仅在进刀部位留有2mm左右的刀孔，对目标外组织的损伤轻微，最大程度地保留正常生理结构及组织的正常功能。从而既解除了OSAHS患者睡眠的上气道狭窄，又保留咽部软组织中存在的压力感受器，减少了神经系统的睡眠呼吸控制功能损伤，保持了咽部神经反射弧的完整性。而且，即使在切割时，亦能边切割边止血，避免了大出血的可能，从而提高手术的安全性。对于扁桃体Ⅱ～Ⅲ°肿大者，行扁桃体打孔后常伴有瘢痕组织增生，使扁桃体缩小的程度不明显，一般缩小不超过1/3，影响手术效果。因此，需先行常规扁桃体剥离切除术。对于扁桃体Ⅰ°肿大者，行扁桃体打孔后扁桃体常有不同程度的缩小，效果是肯定的。利用等离子刀切除肥大的悬雍垂、部分松弛的软腭以及肥厚的前后咽弓，可使咽腔的横径扩大，同时使气流由异常紊流恢复至正常层流。具体操作时悬雍垂两侧向上楔形进刀，再切除悬雍垂及部分肥厚的软腭及前后咽弓。并于楔形处重建悬雍垂。相对于传统的“门”形切除的UPPP手术，可以避免挛缩的瘢痕牵拉导致鼻咽狭窄或鼻咽反流。并有利于在张口时保持口咽部良好的外观。

　　目前PSG监测已被公认为诊断OSAHS以及评价OSAHS手术疗效的金标准。本组57例OSAHS患者经软腭射频消融术， AHI、最低SaO2及鼾声指数术后半年与术前相比差异有显著性，术后1年与术前相比差异有显著性，表明软腭射频消融术对轻、中度OSAHS患者疗效佳。表1中可见患者术后6个月与术后1年两组相比差异无显著性，但AHI有不同程度的增加，而最低SaO2有不同程度的减少，提示随时间延长，软腭射频消融术术后患者可能有复发趋势。该结果与UPPP及LAUP术相一致。David等[4]报道UPPP术后13个月鼾声治愈率由87%降为46%;Wareing等[3]也报道LAUP术后18个月治愈率下降22%。以往通常认为UPPP术和LAUP使腭咽部变硬，瘢痕化，减少其塌陷从而治疗打鼾;而射频消融术使组织凝固、坏死、纤维化，最后瘢痕收缩而达到治疗目的，和所有外科手术瘢痕一样，软腭手术的瘢痕组织逐渐成熟软化而导致了鼾声的复发。因此，其远期疗效仍有待进一步观察。

　　软腭射频消融术的优越性在于其微创性，病人痛苦小，并发症少，安全性高，手术时间短，出血少，护理简便，恢复速度快，病人易于接受，可多次重复治疗。作者认为，手术成功与否关键在于适应证的选择，对于软腭悬雍垂肥厚而长，舌体无明显肥大，阻塞平面主要位于软腭平面者，能取得较好疗效。如果是小颌、舌根后坠或咽腔狭小的患者，单纯施行软腭射频消融术一定要慎重。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州).中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(6):403～404.

　　2 韩德民主编.耳鼻咽喉—头颈外科学新进展.北京：人民出版社，2005.308～319.

　　3 Wareing MJ，Callanan VP，Mitchell DB.Laser assisted uvulopalatoplasty：six and eighteen month results.J Laryngol Otol，1998，112：639～641.

　　4 David J，Terris，Vince Chen.Occult mucosal injuries with radiofrequency ablation of the palate.Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2001，125：468～472.