持续高容量血液滤过对重症肺炎的影响

　　作者：闫冬,赵呈恩,樊宏　　作者单位：北京航天总医院，北京 100076

　　【摘要】 目的 探讨持续高容量血液滤过对急性重症肺炎呼吸力学和血气分析的影响。 方法 选择在呼吸机支持下重症肺炎患者15 例给予24 h高容量血液滤过治疗24 h，监测血气分析和呼吸力学 。结果 CVVHF前后血气变化和气道峰压改变(P<0.05)。结论 持续高容量血液滤过改善重症肺炎患者肾功能心功能。

　　【关键词】 持续高容量血液滤过,重症肺炎

          Abstract: Objective To investigate the effects of continuous high volume hemofiltration on respiratory mechanics and (ABG) blood gas analysis. Methods After the treatment of a 24-hours CVVHF, 15 cases with mechanical ventilation were monitored as regards the respiratory mechanics and (ABG) blood gas analysis again.Results After the treatment of CVVHF, there were significant changes (P<0.05) of ABG and peak airway pressure. Conclusions CVVHF shows significantly positive effects on cardiac and renal function of severe pneumonia patients.

　　Key words: continuous high volume hemofiltration; severe pneumonia

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　参照2001年美国胸科学会(ATS)有关重症肺炎诊断标准[1]，符合以下1条主要条件或2条次要条件者属重症肺炎。主要条件：①需要机械通气;②48 h内肺部浸润增大≥50%;③脓毒性休克;④急性肾衰。次要条件：①呼吸≥30次/分;②PaO2/FiO2<250;③双肺或多叶受累;④收缩压<90 mmHg;⑤舒张压<60 mmHg。采集2007年3月至2008年3月间入住本院ICU病例，男13 例，女2 例，年龄32～75 岁，平均年龄65.7岁，此15 例患者均为符合上述标准的重症肺炎同时伴有呼吸功能、肾功能、心功能不全。

　　1.2 方法

　　本组患者均采用呼吸机(Siemens Servo Drger Evita4)进行机械通气，均用采用经鼻气管插管，机械通气模式为PSV/SIMV+呼吸末气道正压PEEP ，潮气量5～7 mL/kg，吸入氧浓度≥60%，PEEP 4～10 cmH2O，治疗过程中米达唑仑1～2 mg/h镇静。

　　CVVHF：全部采取股静脉双腔置管德国贝朗双腔深静脉管，PrimaCRRT系统，高容量滤过连续24 h血滤。前稀释法，有出血倾向者无肝素治疗，碳酸氢盐置换液，AN69膜滤器。

　　监测指标：血滤过程中监测血气分析、离子、肾功和凝血功能、CVP、气道峰压。

　　1.3 统计学方法

　　检测数据以±s表示，应用统计学软件SPSS11.0，采用计量配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　不同时期的血气分析HR、MBP、肾功、CVP、呼吸力学比较结果见表1。表1 不同时期的血气分析HR MBP 肾功 CVP 呼吸力学比较指标注：*CVVHF前与CVVHJ后，24 h有显著性差异(P<0.05)

　　与CVVHF前比较P<0.05，15例患者中有4例死亡，CVVHF前后血气,肾功变化和气道峰压改变(P<0.05)明显改善。

　　3 讨 论

　　目前世界人口死因中感染性疾病占1/3，肺炎为美国第6位常见死亡原因[2]，随着我国人口的老龄化，合并多种基础疾病如糖尿病，慢性阻塞性肺部疾病和脑血管疾病后遗症的老年人由于免疫功能下降，患重症肺炎也在逐年增多。重症肺炎病死率很高，易慧等报道住院社区获得性肺炎病死率45%[3]。重症医院获得性肺炎的粗死亡率可达70%[4]。由于重症肺炎患者往往较早出现低氧血症，V/Q(通气/血流)失调，弥散功能障碍是引起低氧血症的主要因素;肺泡水肿或肺炎时肺内分流存在，加重低氧血症[5]。低氧血症可引起广泛的组织细胞损伤，后果严重。重症肺炎合并感染性休克和病程中出现心功能不全均为预后的危险因素，现有多项研究证实重症肺炎患者常伴随严重的系统炎症反应，且炎症反应的强度以及随之发生的各器官功能障碍是重要的预后危险因素[6]。连续性静脉血液滤过特点是即时清除机体中分子量<5万道尔顿的炎性介质和过多水分，通过炎性介质和体内过多水分的清除,减轻炎症反应强度和减轻心脏前负荷，纠正休克改善脏器灌注，达到改善重症肺炎通气功能的目的，且目前应用的AN69膜吸附能力强，是高通透量透析膜，对小中分子的清除优于其他膜[7]，使血滤清除能力更强。

　　重症肺炎抢救治疗根据相关指南尽早采用广谱高效抗生素,注意营养支持,维持全身各器官功能同时采用血滤治疗重症肺炎,改善重症肺炎的心肾功能和呼吸功能，为重症肺炎合并多脏器功能不全治疗提供一种方式，提高重症肺炎抢救成功率有一定临床意义。

　　【参考文献】

　　[1] Niederman MS,MandellL A,Anzueto A,et al.Guidelines for the management of adults with commuity-acquired pneumonia.Diagnosis,assessment of severity,antimicrobial therapy,and prevention[J].Am J Respir Crit CARE Med,2001,163:1730.

　　[2] 蔡柏蔷,许文兵,林耀广,等.高级医师案头丛书-呼吸内科学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000:156-172.

　　[3] 易慧,谢灿茂.重症肺炎临床及预后因素分析[J].中华医院感染学杂志,2008，18(1)：56-58.

　　[4] Amercian Thoracic Society.Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care,2005,171(4):388-416.

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　　[7] Rogiers P,Zhang H,Pauwels D,et al.Comparison of polyacrylonitrile(AN69)and polysulphone membrane during hemofiltration in canine endotoxic shock[J].Crit Care Med,2003,31(4):1219-1225 .