呼吸机辅助通气在有机磷农药中毒呼吸衰竭治疗中的应用

　　作者：陈建永　　作者单位：潮州市中心医院，广东 潮州 521000

　　【摘要】目的：探讨在有机磷农药中毒呼吸衰竭治疗中人工气道机械通气的应用。方法：对18例有机磷农药中毒呼吸衰竭患者行气管插管或气管切开，接德国德尔格(Drager)公司Savina呼吸机辅助通气。结果：抢救成功13例，死亡2例，持续昏迷放弃治疗2例，植物人1例。结论：有机磷农药中毒呼吸衰竭患者，应及时建立人工气道并做好气道管理，正确使用呼吸机辅助通气，才能提高抢救成功率。

　　【关键词】 有机磷,人工气道,机械通气

　　Abstract：Objective To discuss the application of mechanical ventilation by artificial airway in treatment of respiratory failure caused by organophosphorus pesticide. Methods 18 respiratory failure patients caused by organophosphorus pesticide had tracheal intubation or tracheal incision, than contacted to Savina breathing machine of Drager. Results 13 patients fully recovered,2 patients died, 2 patients gave up for lasting unconsciousness, 1 patient became plant man.Conclusion The respiratory failure patients caused by organophosphorus pesticide should be made artificial airway in time, the airway management and proper mechanical ventilation are also important, so that to raise the rescue ratio.

　　key words：Organophosphorus;Artificial airway;Mechanical ventilation

　　有机磷农药中毒的死因主要为呼吸衰竭，因此，呼吸道管理及呼吸机的正确应用，对降低急性有机磷农药中毒病死率有明显的作用。2001年1月至2006年12月我科使用人工气道机械通气治疗有机磷农药中毒呼吸衰竭18例，现将机械通气的有关问题分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组(既往体健)男性7例(年龄16岁～68岁)，女性11例(年龄21岁～67岁)。口服中毒16例(服甲胺磷7例，敌敌畏4例，乐果3例，敌百虫1例，对硫磷1例)，皮肤接触中毒2例(甲胺磷及乐果皮肤接触中毒各1例)。其中3例服毒量>200 ml，空腹服毒8例，餐后服毒8例。中毒后3 h～48 h因呼吸停止急行气管插管10例，其中5例心跳停止;呼吸浅慢，痰鸣明显，发绀，经鼻导管吸氧(流速 >4 L/min)时动脉血PaO2<50 mmHg或经皮无创监测SpO2<85%时，即行气管切开3例，气管插管5例，其中纤维支气管镜引导气管插管4例;15例气管插管患者中于插管后1 d～3 d行气管切开8例。本组收住院时均为昏迷状态，无有效呼吸，其中5例无自主呼吸。本组在定时应用阿托品及防治感染、对症支持、胃管鼻饲的同时，予机械通气，时间3 d～13 d，其中<3 d 3例，4 d～6 d 10例，7 d～10 d 3例，>10 d 2例。

　　1.2 机械通气方法

　　应用德国德尔格(Drager)公司Savina呼吸机，通气模式A/C(辅助/控制)或SIMV+PSV(同步间歇指令+压力支持)，潮气量(8～10) ml/kg，呼吸频率(10～14)次/min，吸呼比1∶2.0 ～ 1∶2.2，PS=10 ～18 cm H2O，呼吸道常规蒸馏水湿化，温度34℃～36℃，FiO2 30%～55%。机械通气第1天每2 h～3 h监测动脉血气1次，以后1次/d，若病情变比随时检查。根据血气分析调整呼吸机参数。患者清醒有自主呼吸并达阿托品化后，逐渐减低辅助呼吸频率至0，仅剩PSV模式。脱机时采用：逐渐降低PSV值，当PSV降至10 cm H2O以下脱机;当PSV不能降至10 cm H2O以下时，间断脱机，每天脱机30 min至数小时，逐渐延长脱机时间直到完全脱机。

　　2 结果

　　本组5例收住院时在急诊行心肺复苏术，虽经抢救，但其中2例死亡，2例持续昏迷自动出院，1例植物人;其余13例全部抢救脱险。

　　3 讨论

　　导致急性有机磷中毒呼吸衰竭的原因：呼吸中枢麻痹(中枢性);烟碱样症状中的呼吸肌麻痹(周围性);毒蕈样症状所致呼吸道分泌物阻塞或(和)肺水肿;阿托品使用不当，中毒致呼吸中枢抑制。不管哪种呼吸衰竭，只要是无有效呼吸时，就应迅速建立人工气道—气管插管或气管切开，及时施行机械通气。急性有机磷中毒患者，一旦出现呼吸节律、频率改变，如呼吸明显不规则、浅慢或浅促等无有效呼吸时，应进行血气监测，同时即行气管插管，以防呼吸停止后发生心跳骤停，加重缺氧性脑损害，增加脑复苏的难度。本组死亡2例，持续昏迷放弃治疗2例，植物人1例，均为心肺复苏后患者。故中毒患者应密切观察，一旦发生上述情况，随时进行气管插管，防止发生不可逆脑损害。对于有自主呼吸的患者，直接喉镜下气管插管有时较困难，可行支纤镜引导气管插管，该法可减少局部损伤，及时清除呼吸道分泌物，既安全又迅速[1]。本组有自主呼吸的患者行气管插管5例，其中纤维支气管镜引导气管插管4例，配合其他治疗均较快纠正呼吸衰竭。对气管插管留置时间我们认为有机磷致呼吸停止，一般在12 h内难以完全恢复，但留置气管插管后增加呼吸道感染的机会，相对增加吸痰的难度，特别是应用大剂量阿托品治疗，可致呼吸道分泌物粘稠，不易吸出。本组死亡2例，持续昏迷放弃治疗2例，均未行气管切开。因此，当患者出现阿托品化而自主呼吸未能恢复时应及早作气管切开，便以更好、更及时地吸痰，常能为其他治疗赢得时间，并能降低病死率[2]。

　　机械通气的目的在于保证肺有足够的通气量，提高氧合，对功能已经衰竭的呼吸系统起支持作用，使中毒患者在其他治疗手段的干预下，呼吸功能得以改善以至恢复。患者无自主呼吸或自主呼吸微弱时，采用A/C或SIMV+PSV，当自主呼吸恢复并有较好的氧合时，尽快降低SIMV的呼吸频率，逐渐过渡到PSV模式。PSV比其他辅助通气模式更接近生理状态，患者本身独自控制呼吸频率及呼、吸气时间，并与支持压力共同决定吸气流速及潮气量[3]。应用PSV模式，可减少患者的呼吸功能，有利于发挥患者自身的呼吸能力，使疲劳的呼吸肌易于恢复，随着病情的恢复，压力支持水平可逐渐减低，以至撤除。急性有机磷中毒患者中枢性呼吸抑制恢复较快，但呼吸肌麻痹恢复较慢，此时，辅以压力支持，对患者呼吸肌的锻炼和撤机均有利。但必须注意，因PSV的通气频率、潮气量等在很大程度上决定于患者的自主呼吸，因而对自主呼吸不够稳定的患者，不适于单独应用PSV[3]。另外压力支持水平需恰当，否则不能保证适当通气量[4]。

　　有机磷农药中毒应用阿托品可致呼吸道分泌物粘稠，不易清除，痰液粘附于气管壁易损伤黏液 — 纤毛系统，引起呼吸道炎症，使肺功能下降[5]。故吸入气湿化非常重要，德尔格(Drger)公司呼吸机有加温湿化器，可根据需要调节。当患者痰液粘稠时，应在吸痰前用生理盐水3 ml～5 ml缓慢注入气道，使痰液稀释，易于吸出。

　　本组抢救成功13例，成功率72.2%，成功的关键在于中毒患者发生呼吸衰竭时，除合理应用阿托品外，能及时建立人工气道并做好气道管理，正确使用呼吸机辅助通气。而抢救失败5例(包括死亡2例，持续昏迷放弃治疗2例，植物人1例)与中毒程度重、抢救不及时以及人工气道的建立和管理不当有关。总之，有机磷农药中毒呼吸衰竭患者，应及时建立人工气道并做好气道管理，正确使用呼吸机辅助通气，才能提高抢救成功率。

　　【参考文献】

　　[1]刘长庭，张进川.现代纤维支气管镜诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社，1997：289.

　　[2]鲍晓辉，郑海燕.有机磷中毒呼吸衰竭的诊断和抢救[J].临床医学，1997，17(5)：25.

　　[3]罗慰慈.现代呼吸病学[M].北京：人民军医出版社，1997：371.

　　[4]愈森洋.现代呼吸治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，2003：268.