早期脑室外引流尿激酶溶栓治疗高血压脑室出血40例
发表时间：2012-08-02 浏览次数：689次
作者：宣善井 作者单位：蚌埠医学院第二附属医院脑外科，安徽蚌埠233000
【摘 要】目的 探讨早期脑室外引流尿激酶(UK)溶栓治疗高血压脑室出血的临床效果。 方法 对40例高血压脑室内出血患者行早期脑室外引流UK溶栓治疗资料进行回顾性总结。 结果 40例患者出院时疗效按ADL评级，其中ADL 1 10例，ADL 2 7例，ADL3 2例，ADL 4 2例，死亡12例，死亡率30%。 结论 早期脑室外引流UK溶栓治疗高血压脑室出血，能明显改善患者的预后，降低死亡率。
【关键词】 颅内出血，高血压性;尿激酶;引流术
2003年4月～2006年4月，笔者对40例高血压脑室出血患者运用外引流并尿激酶溶栓，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例，男25例，女15例，年龄42～77岁，其中60岁以上30例。手术前GCS评分4～5分16例，6～8分21例，9～12分3例。一侧瞳孔散大6例，双侧瞳孔散大2例，去脑强直2例，呼吸不规则3例。CT扫描，右侧脑室出血5例，左侧脑室出血6例，双侧脑室出血21例，全脑室出血8例。出血量根据田氏公式计算，20～40ml7例，40～60ml18例，60ml以上5例。手术时间6～8h12例，8～12h20例，12～24h8例。
1.2 手术方法 本组40例均在局麻下行头皮切开钻孔，侧脑室额角穿刺，应根据脑室内血肿位置、多少。如单侧脑室内出血，且量较少给单侧侧脑室穿刺;如量较多，且考虑可能影响脑脊液循环的及双侧均有出血的均给双侧穿刺。穿刺成功后置入直径约30mm的多孔硅胶管，将引流管固定后接引流瓶，引流瓶高度高于侧脑室引流管开口处约15cm，每日可根据颅高压症状与引流量的多少调整引流管高度，脑室内注入尿激酶1万U，每日2次，注入后夹管1～2h后开放引流。引流时间根据临床和复查头颅CT情况决定，如引流瓶内脑脊液波动不佳，双侧脑压高度不一样，或复查头颅CT，脑室内血肿较多，可适当延长引流时间，本组引流时间5～14d。拔管后又反复腰穿，放出血性脑脊液，脑脊液红细胞较多时注入氧气，加速红细胞的破坏，至脑脊液清亮为止。
1.3 治疗结果 治疗后ADLⅠ级14例，Ⅱ级10例，Ⅲ级2例，Ⅳ级2例，死亡12例，脑积水2例，并发肺部感染12例，应激性溃疡10例。
2 讨论
2.1 手术时机的选择 高血压脑出血的手术时间，目前尚有争议，有人认为发病3d内手术有引起再出血的危险，主张2～3d急性期后病情稳定再手术[1] 。有人认为24h内患者多呈休克状，手术危险很大，48h后由于颅内压增高、脑缺血缺氧，肺部、消化道并发症的出现对手术治疗不利，主张24～48h之间手术最理想[2] 。临床观察和CT研究发现高血压脑出血在半小时后即形成血肿，6～7h出血停止，以后血肿周围脑组织开始水肿，随时间的推移，脑水肿越来越重，患者在症状随之恶化，故有人提出超早期手术，即在发病后6～8h内手术[3] 。我们同意最后一种观点，因为脑室内血肿形成后，迅速阻塞脑脊液循环通路，造成脑积水，导致恶性颅高压及脑疝形成，加之血性脑脊液刺激延髓中枢，患者生命体征严重紊乱，很多患者因中枢衰竭或并发肺部感染、上消化道出血等严重并发症，甚至死亡，失去了手术机会。脑室内出血，在局麻下手术，手术时间短，创伤相对较小，能够迅速改善脑脊液通路循环。我科室内出血早期治疗40例，死亡12例，死亡率30%，死亡率较低，说明早期特别是超早期脑室外引流UK溶栓治疗是降低死亡率、致残率的有效方法。
2.2 UK的应用 UK是一种高效的溶栓剂，可直接促进无活性的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，使组成血栓的纤维蛋白溶解，还可以消除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，但无还原性，副作用小，可反复运用的特点。近年尿激酶的应用使得血肿溶解引流明显提高，减少了血液成分对脑组织的继发性损害，但尿激酶有引起再出血的危险，故尿激酶的使用剂量及给药方式有待进一步探讨。
【 参 考 文 献 】
[1] Robert G，Grossman Christopher M，Loftue，主编，王任直，主译.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社，2002.339-342.
[2] 吕 明，王运华，吴中学.高血压脑出血手术治疗近期预后的影 响因素[J].中国微侵袭神经外科杂志，2004，9(1):14-16.
[3] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，2005.864-869.
