急性心肌梗死并发急性呼吸衰竭应用BiPAP呼吸机治疗的护理

　　作者：吴君 作者单位：214000，江苏省无锡市人民医院

　　【关键词】 双水平气道正压通气,呼吸机;急性心肌梗死,急性呼吸衰竭,护理

　　急性心肌梗死是严重的心肌缺血致部分心肌坏死，常导致心肌舒张和收缩功能障碍，一旦合并呼吸衰竭，往往加重心肌损害，并严重影响血流动力学，单纯氧疗及药物治疗，效果不满意。随着高新技术的应用，体积小而轻的气动电控的双水平气道正压通气(Bilevel positive airway pressure，BiPAP)呼吸机的性能不断完善，双水平气道正压通气即压力支持通气(PSV)+呼气末正压(PEEP)。在同步/控制(S/T)模式下保证呼吸暂停的安全性。设置了监测吸气压力(IPAP)、呼气压力(EPAP)、潮气量(V)、呼吸频率(f)、吸︰呼比值(I/E)、压力上升递增时间等指标的功能，由于高灵敏流量压力传感器的组合，能随病人呼吸流量图形跟踪，加上漏气补偿功能，从而明显改善了面罩机械通气(MV)呼吸的同步切换性能[1]。2007年9月—2009年9月我院冠心病监护病房(CCU)收治急性心肌梗死合并急性呼吸衰竭病人25例，临床综合治疗原发病的基础上，合理使用BiPAP无创呼吸机通气，治疗效果明显。现将护理体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2007年9月—2009年9月我院CCU收治急性心肌梗死合并急性呼吸衰竭病人25例，男15例，女10例;年龄40岁～84岁，平均62岁;前壁心肌梗死10例，广泛前壁心肌梗死8例，前间壁心肌梗死4例，下壁心肌梗死3例;均符合1978年世界卫生组织(WHO)制订的诊断标准;均有二氧化碳(CO2)潴留、低氧血症、呼吸性酸中毒、pH值下降，符合急性呼吸衰竭的诊断标准。

　　1.2 方法

　　1.2.1 治疗方法

　　本组25例病人均给予扩冠状动脉、营养心肌、抗心力衰竭、抗凝、溶栓、纠正酸中毒治疗同时应用BiPAP呼吸机。根据病人能否闭嘴呼吸、分泌物、面形等选择合适的鼻罩或鼻面罩，用专用头带固定，并尽可能使病人感觉舒适，以便更好地配合治疗。根据病情、血气分析的情况设置参数，本组病人均选择鼻(面)罩接BiPAP呼吸机，采用S/T模式，IPAP从8 cmH2O～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)开始，EPAP从4 cmH2O～5 cmH2O开始，根据病人可耐受程度及血气分析检测结果，逐步上调IPAP至14 cmH2O～20 cmH2O，每日持续使用22 h～24 h，平均22.5 h。根据血氧饱和度(SpO2)和呼吸情况决定进食时是否停机。如果SpO2在80%以下，呼吸频率在28/min或停机时SpO2迅速下降就不宜停机进食。通气治疗时间2 h以上，根据血气分析结果调节呼吸机参数。病人呼吸循环稳定后逐步减少吸气压力，直至撤机。其间允许暂停无创通气治疗，给予饮食、饮水、雾化吸入、胸部物理治疗等。并对所有病人在治疗前后定时检测并记录呼吸困难情况、心率、呼吸频率、血压、动脉血氧饱和度(SaO2)等。

　　1.2.2 观察指标

　　在BiPAP治疗前、治疗后12 h、24 h、48 h、治疗结束时，进行血气分析，观察pH值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)变化情况。

　　1.2.3 统计学方法

　　采用SPSS10.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为具有统计学意义。

　　2 结果

　　本组1例病人因排痰不畅，改行气管插管有创通气治疗;1例因心脏破裂抢救无效死亡;23例呼吸困难得到缓解，血氧得到纠正，动脉血气及血氧饱和度明显改善。详见表1。表1 BiPAP治疗前后血气分析变化情况(略)

　　3 护理

　　3.1 心理护理

　　病人在接受鼻(面)罩治疗前均有恐惧、焦虑不安的心理。病人多有胸闷加重感，认为使用呼吸机会妨碍呼吸，加重呼吸困难及有濒死感，担心使用后产生依赖性，不能及时撤掉呼吸机，所以拒绝配合治疗。加上呼吸机工作的声音和各种报警声，易影响睡眠，而导致抵触情绪。甚至人机对抗。因此，护士应耐心向病人解释治疗的必要性及目的、使用的可靠性和安全性，以取得病人的理解和配合;告知病人只要症状缓解，血气分析指标改善，均能立即脱机，不存在撤机困难情况。

　　3.2 选择合适的鼻罩或面罩

　　选择合适的鼻罩或面罩，以达到密闭、舒适。尽量选择组织相容性及密闭程度好的面罩，根据病人的颜面形态、胖瘦、有无牙齿及是否张口呼吸等情况而定。一般情况下脸型较宽、较胖或意识不清、张口呼吸者，应选择口鼻面罩;较瘦或无牙(装义齿)者，适宜选择鼻罩通气，但病人必须能保持闭口，若难于保持闭口呼吸者，可加用下颌托封闭口腔或改用面罩。

　　3.3 保证病人与呼吸机的回路密闭

　　面罩的气囊充气应适当，过多或过少均会造成漏气，影响通气效果。一般以手感有弹性即可，调节紧固带使其与脸部紧贴至不漏气为准。设置好低压、低潮气量报警，出现低压报警时仔细检查各回路密闭情况，确保呼吸机正常运转。

　　3.4 机械通气的护理

　　密切观察病人自主呼吸的频率、节律，主动呼吸与机器的同步情况。首次使用呼吸机病人由于紧张而不能很好地配合或呼吸模式、参数调节不当，导致人机对抗。护士开始可对病人喊：“吸-呼-吸-呼”口令，指导病人深而慢有节律地呼吸，以触发呼吸机送气[2]。护士应加强夜间巡视，严密观察使用无创呼吸机的病人，因为病人的不自主活动或睡梦中的举动，常易造成氧气管脱落或摘除面罩，往往危及病人的生命。

　　3.5 保持呼吸道通畅

　　鼻面罩机械通气病人的排痰极不方便，护士应随时给予协助翻身、叩背并进行有效咳嗽、咳痰和深呼吸。每日给予异丙托溴铵(爱喘乐)、布地奈德(普米克)等药物雾化吸入2次或3次，以利于解痉祛痰。如发现病人无力咳痰或出现意识障碍不能自行排痰时，应及时报告医生，做好气管插管的准备。

　　3.6 严密观察病人医生及血流动力学的变化

　　严密观察病人的意识、发绀及呼吸困难等的变化，必要时建立人工气道进行机械通气。Ⅱ型呼吸衰竭病人应密切观察意识变化、皮肤颜色及尿量。病人如戴呼吸机入睡，应及时唤醒病人，以判断意识变化。若皮肤颜色由发绀转为红润，尿量进行性增加则表明缺氧和二氧化碳潴留有所改善，通气治疗有效。心肌梗死病人因血流动力学的变化常规使用扩血管、正性肌力药物，这些药物均由微泵从深静脉注入维持。右颈内静脉或右锁骨下静脉置入漂浮导管监测肺动脉压(PAP)、肺毛细血管嵌压(PCWP)、心排血量(CO)及中心静脉压(CVP)，同时持续心电监护观察心率、心律变化。每小时记录监测数据，根据监测到的数据补液并及时调整血管活性药物的速度。

　　3.7 非语言沟通

　　病人戴鼻(面)罩通气治疗，语言表达也受到一定限制。医护人员可事先与病人沟通，规范手语训练，病人可用手势、摇头、点头或面部表情等肢体语言与护士进行交流，从而增强病人的信心，使其更能配合治疗。

　　3.8 睡眠障碍的护理

　　呼吸机通气过程中的噪声会使病人烦躁不安。为保证病人有充足的睡眠，护士在夜间要低声交谈，同时尽量避免能发生噪声的工作，加强与病人的有效沟通，使其精神愉快，情绪稳定，提高其对不利因素的耐受力[3]。

　　3.9 预防并发症的发生

　　①误吸及胃肠胀气。其原因主要是病人误咽。正压通气时，如果面罩内的压力超过食管贲门括约肌静息压力，大量气体将进入胃肠道而引起胃肠胀气、胃液反流[4]。因此，应指导病人闭紧嘴，用鼻呼吸，减少吞咽动作，病情允许时可取半坐卧位。出现胃胀气后应及早行胃肠减压，若已引起小肠胀气可行芒硝外敷腹部、肛管排气等处理。②压迫性损伤也是常见的并发症之一，发生率在7%～27%。持续使用面鼻罩机械通气者，由于长期压迫极易造成鼻脊处、两颧骨部皮肤红肿疼痛甚至溃破，所以面罩气囊充气后的维持压力应小于毛细血管动脉端压力，一般为2.7 kPa～4.0 kPa，充气10 mL～15 mL。鼻梁上及两颧骨旁用纱布或海绵衬垫以减轻压迫。已经溃破者可用金霉素眼膏或瘢痕膏贴敷，注意保持局部清洁，定时换药，防止面鼻罩继发感染。③刺激性角膜炎是由于鼻梁根部漏气刺激双眼，导致双眼球结膜充血干燥，故要防止面鼻罩鼻梁根部漏气。如出现角膜炎可用抗生素眼药水滴眼。④吸入性肺部感染是由于病人恶心、呕吐，胃内容物误吸气道或螺纹管中积水倒流至呼吸道所致。持续使用面鼻罩通气者，呼吸机的螺纹管、接头、积水器、鼻面罩、湿化器等均应及时消毒，采用浓度1 000 mg/L的有效氯溶液浸泡30 min，1次用完后连同呼吸机彻底消毒。每周清洗空气过滤网1次，500 mg/L的有效氯溶液擦洗呼吸机。每日更换湿化水并随时添加，并保持积水器处于较低水平，以免影响潮气量及积水倒流而致意外。

　　3 讨论

　　急性心肌梗死并发呼吸衰竭在积极药物治疗基础上及早使用BiPAP呼吸机，可迅速纠正呼吸衰竭。BiPAP治疗既方便又安全，并为治疗提供了新方法，避免气管插管和气管切开等有创治疗，减少了并发症的发生，降低了病死率，提高了病人的生活质量，使病人及家属更容易接受。使用过程中护士冷静的头脑、精湛的技术、规范的操作护理以及良好的职业素养，是治疗急性心肌梗死并发呼吸衰竭的关键。

　　【参考文献】

　　[1]钮善福.面罩机械通气氧疗在救治呼吸衰竭中的应用价值[J].中华结核和呼吸杂志,2004，27(5):293.

　　[2]柳莉.双水平气道正压通气治疗慢性阻塞性肺炎的护理[J].解放军护理杂志,2005,22(3)：4748.

　　[3]张平，张宁.BiPAP呼吸机辅助通气治疗COPD并发呼吸衰竭的临床观察与护理[J].护理实践与研究，2007，4(3)：2.

　　[4]海莉，董浩芬.无创机械通气治疗急性呼吸衰竭的观察与护理[J].上海护理,2002(4)：29.