下丘脑错构瘤

　　作者：苏学宁　　作者单位：300450 天津市第五中心医院神经内科

　　【关键词】 下丘脑错构瘤 CT MRI

　　下丘脑错构瘤(hypothalamic hamartoma，HH)以痴笑发作(gelastic seizure，GS)、性早熟(precocious puberty，PP)为突出特点，主要于婴幼儿及儿童期发病。HH是GS的真正致痫部位，也促进继发性致痫过程，可导致多种类型的皮质癫痫发生[1]。本文将HH的研究进展综述如下。

　　1 病理

　　HH由分化良好的神经元和散布的胶质细胞组成。研究发现手术切除的HH组织有2种不同的神经元，一组由小的(胞体6～9 μm)、表达γ氨基丁酸的神经元组成，主要成簇出现，膜片钳技术显示自发性节律性点燃;另一组由大的、静息的、锥体样神经元组成。小神经元占优势，成簇的、小的、自发点燃的γ氨基丁酸能神经元是与癫痫相关的HH病变的普遍结构特征[2，3]。

　　2 临床表现

　　2.1 痫性发作

　　痴笑发作 GS是反复、刻板、明显的笑，与环境不相适应，伴有符合发作的其他表现及发作期和(或)发作间期脑电图(EEG)异常[4]，是一种局灶性发作。GS常常与HH相关，也可见于额叶或颞叶癫痫。与HH相关的GS有以下特征：GS持续时间短(通常小于30 s)，常1 d发作数次，可多达100次/d[5]，可出现GS持续状态[6，7];GS是无动机的，不伴有愉快感;笑的性质多样，可以是自然的或被迫的;患者的意识障碍非常轻，或无意识障碍，不伴有与外界联系的中断，也有GS后出现尿失禁的报告[8];绝大多数HH患者GS发作早，近80%发病于婴幼儿期，约10%发病于学龄前期(4～7岁)，在新生儿期发病也不少见;GS也可出现较晚、发生于其他形式发作之后，Watanabe等[9]报告一13岁女孩2岁时出现失张力发作，10岁时才出现GS。也有GS 起始于20岁的报告[10];在少数病例中可伴有哭发作;睡眠中可出现GS[11]。

　　其他类型发作 HH病例中，GS通常是首发的，可仅有GS，但通常随后出现更严重的其他类型发作，如复杂部分性发作、失张力发作、跌倒发作、强直发作、不典型失神、继发性全面强直阵挛发作等[12]，有时可表现为婴儿痉挛[13，14]。同一次发作中有时在GS后紧接着出现半侧阵挛发作、半侧强直发作或跌倒发作[15]。痫性发作时常掩盖与HH有关的认知和行为异常。

　　2.2 性早熟

　　HH常伴有中枢性同性PP，经常在儿童早期出现，可出现在GS之前或之后。表现为性发育提前，声音变粗，肌肉发育，青春期性格，早期生长超速，但因较早停止发育而致身材矮小。HH是造成真性PP的多种下丘脑疾病中最常见的原因。

　　2.3 认知缺陷

　　虽然许多HH患者开始认知发育是正常的，绝大多数HH及早期GS患者在数年内出现精神发育迟滞，可能与此种癫痫的特定部位及其从下丘脑扩散密切相关[16]。Striano等[10]认为认知损害与GS演变至继发性全面性发作有关。

　　2.4 行为障碍

　　HH可伴有显著的行为障碍，如攻击、好斗、过度活动、自伤和社会不适应行为等。Palmini等[15]发现13例HH中9例有严重的攻击、过度活动，3例有自闭症。同发作一样，行为障碍对患者的残疾有重要影响。HH儿童出现局灶和全面性癫痫表现时通常伴有发育减慢、出现行为问题[13]。

　　HH也可有较轻的表现。Mullatti等[17]报道3例于成人阶段出现发作的HH患者，GS不突出，痫性发作不很严重，认知和行为大体正常。Sturm等[18]报告3名有小HH的患者无GS及认知缺陷，仅表现为有“笑的压力”，而通常无实际的笑，可能误诊为精神异常。除以上异常外，还有HH伴双足多趾或短趾、双手并指畸形、肢端肥大、肥胖的报告。

　　3 影像

　　3.1 CT

　　HH位于中线第3脑室下方、垂体柄后方、脚间池、鞍上池等部位，为与脑皮质等密度的圆形或类圆形均质肿块，边界清楚，体积大者可有第三脑室底部变形。体积自豌豆大致鸡蛋大，若肿物直径在0.5 cm以下则CT常漏诊。HH本身是接近正常的脑组织，其血脑屏障正常，增强扫描无强化。

　　3.2 MRI

　　为HH的首选检查，对直径小于0.5 cm病变也可检出，矢状位和冠状位扫描可准确提供HH的形态及其与垂体柄、乳头体等周围结构的关系，可明确HH是突入第三脑室还是突入脚间池或两者兼有，对选择手术入路和术后检测肿物切除程度起到重要作用。HH特征是T1WI与脑皮质等信号，T2WI可与脑皮质等、稍高或高信号，增强扫描无强化。T2WI也可表现为不均匀性高信号，可能与HH内的坏死、脂肪或钙化有关。Turjman等[19]认为对本病应动态随诊，若病变在形状、大小及信号强度上多年无变化可以证实本病。Sisodiya等[20]对2例HH患者用高分辨率MRI进行定量研究发现2例均有HH以外的皮质和皮质下结构分布异常。MRI还可发现HH可合并其他发育异常，如胼祗体缺如、视隔发育不全、灰质异位、微小脑回畸形、大脑半球发育不良、脑积水、小脑蚓部缺如、蛛网膜囊肿等。

　　4 EEG

　　4.1 头皮EEG

　　发作间期EEG 阵发性慢棘慢波最常见，可见于额叶、颞叶或顶枕叶，也可为全面性痫样放电，可伴背景活动异常。也有未见异常的报告。

　　发作期EEG 常见颞叶或额叶痫样放电，也可为多个独立癫痫灶或全面性痫样放电。大多数病例表现为电衰减，也可为高波幅慢波。Gaggero等[21]记录2例患者的发作期EEG，1例为阵发性高波幅theta波，随后为背景节律的抑制和左颞区不规则棘波发放;另1例为不规则全面性棘波发放，随后为慢波或背景活动的抑制。Bunyaratavej 等[22]报告1例有顽固性GS的患HH的19岁女性，发作期EEG 显示右额、右中央区节律性7Hz波，后传播至右侧颞区，随后扩散为双侧发放。

　　4.2 颅内电极EEG

　　Kahane等[23]对5例有耐药癫痫的HH患者，进行颅内EEG记录。5例均探查了HH，4例探查了多个皮质区。在记录到笑和哭发作的4例中，3例癫痫放电起始并局限于HH。 5例中4例从HH记录到发作间期棘波，而对HH刺激时3例可复制GS或哭发作。3例记录到其他类型发作，与未影响HH的皮质发作期放电相关，发作期放电的侧别总是与HH占优势的侧别相同。有时其他发作类型紧随于GS或哭发作后，好像HH内的发作期放电触发了看来起源于皮质的发作期放电。

　　5 单光子发射计算机断层成像术(SPECT)

　　Kuzniecky等[24]发现3例在典型GS时SPECT显示HH、下丘脑及丘脑高灌注，皮质和小脑无高灌注。

　　6 自主神经及内分泌变化

　　Cerullo等[25]发现2例HH患者GS发作时血压升高、心率增块，发作开始时血浆去甲肾上腺素浓度上升，催乳素和促肾上腺皮质激素浓度升高，提示GS伴有交感系统突然激活。有研究发现1例先后出现PP和GS的3.5岁HH男孩的基础的和受刺激后的催乳素升高，对连续的GnRH 静脉注射，黄体激素的反应呈青春期的模式和幅度。对有PP的HH患者的其他研究发现，与其实际年龄相比，血清睾酮和促黄体激素水平升高。

　　7 分型

　　根据肿物生长方式和部位分型的方法有几种，比较简单的也为国际上通用的Arita(1999)分型[26]，即“下丘脑旁型”和“下丘脑内型”。“旁型”为肿物附着在乳头体和(或)垂体柄后方，上缘未影响第三脑室底，主要伸入脚间池，甚至下缘可达到桥前池，这型主要症状为性早熟，痫性发作较少;而“内型”则肿物自垂体柄水平向上生长使第三脑室底部抬高，向下则伸入脚间池，这种多数表现为痴笑性癫痫，PP相对少见。

　　8 诊断与鉴别诊断

　　对表现为痴笑性癫痫和(或)性早熟的患者，尤其是儿童，应首先考虑本病，CT及MRI检查要仔细观察鞍上池、脚间池和垂体柄部位有无等密度或等信号肿物，如症状与影像学符合，则不需手术即可确诊。应与以下几种疾病鉴别：颅咽管瘤、下丘脑胶质瘤、视路胶质瘤、神经节胶质瘤、鞍上池生殖细胞瘤等鉴别，但这些疾病缺乏HH相应的临床表现，并有进行性增大的趋势。

　　9 治疗

　　9.1 药物

　　对PP，可用GnRH的类似物(达非林、抑那通等)，有很好的疗效，但需一直用药至青春期，费用昂贵。绝大多数报告发现尽管使用多种抗癫痫药，GS及其他类型发作很少或无效果，目前认为只要可能应手术治疗。

　　9.2 手术

　　虽然常常有局灶性EEG异常，但即使是基于深部电极的研究，额叶、颞叶局灶皮质切除后痫性发作并无明显减少。手术切除HH是最重要的治疗，可使绝大多数患者认知、行为及PP改善，跌倒发作等严重发作可消失，较轻的发作(经常是细微的部分性发作，如GS和凝视)可显著减少，少数可完全无发作[15]。单变量分析发现术后无发作的可能性与年龄小、癫痫发作时间短、术前HH体积小、100%切除相关[27]。Difazio 等[11]认为为减轻或防止HH常见的认知和行为障碍，可能需要早期手术。当进展至可观察到的继发性全面性发作和认知损害时，手术应特别急迫。手术方法：经胼胝体脉络膜下入路切除、经胼胝体穹隆间入路切除、立体定向将HH从下丘脑分离、经皮质经脑室内镜切除、立体定向射频热凝术等。手术并发症可能有一过性短时忆障碍、一过性轻偏瘫或动眼神经轻瘫、高钠血症、体重增加、较轻的内分泌紊乱等[16]。

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