慢性阻塞性肺疾病的非药物治疗

　　作者：闫莉 刘春霞 平芬　 作者单位：050051 石家庄市，河北省人民医院

　　【关键词】 慢性阻塞性肺疾病;非药物;治疗

　　慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种具有气流受限特征的慢性呼吸系统疾病，其发病率和病死率逐年增高，预计在2020年将成为全球第三大致死病因[1]。COPD患者的综合治疗包括药物和非药物治疗，目前有关COPD非药物治疗的研究日益受到关注，本文综述如下。

　　1 营养治疗

　　COPD患者因病情及药物的影响，多存在摄入不足，同时，呼吸负荷加重，呼吸肌的收缩不断消耗营养底物，包括肌肉局部贮存的糖原和血液循环供应的脂肪和氨基酸，故COPD患者容易出现营养不良，而营养不良又会限制表面活性物质的产生和蛋白质的合成，影响呼吸肌和外周肌肉的功能，减少细胞介导的免疫反应，使患者对肺部感染的敏感性下降，所以营养疗法是COPD患者治疗的重要组成部分。Brooks等[2]认为供给充足的热卡和蛋白质以适应新陈代谢的需要,可以增加体重、呼吸肌力量和行走距离。最近的一项前瞻性、随机多中心研究也发现，合适的营养支持，即每天摄入静息时能量消耗1.3倍的能量，包括丰富的蛋白质、优质碳水化合物、浓缩的抗氧化剂，可以提高QOL(quality of life，QOL)积分。同样，Creutzberg等[3]的研究也证实了加强营养可以提高SGRQ的症状积分和影响领域积分，但口服糖皮质激素可能会减弱这一效果。根据Sridhar等[4]的研究，单纯给予营养支持来改善呼吸肌功能状态是比较困难的，应同时配合呼吸操锻炼，缩唇呼吸和其他改善呼吸功能的治疗训练方法，从而有效增加潮气量，改善肺通气及换气功能，缓解患者症状。

　　2 氧疗

　　长期家庭氧疗(LTOT)被认为是影响COPD预后主要因素之一。LTOT可提高血氧含量，降低肺动脉压，改善睡眠，明显提高COPD低氧血症者的生存质量。有学者指出，LTOT可以提高重度低氧血症(SaO2<40%)患者的生存率，但对中度低氧血症(40%≤SaO2<60%)者没有明显影响。芮铭安等[5]认为LTOT可明显减轻COPD急性加重期患者的临床症状及缩短疗程。但也有研究者提倡，当血氧分压>60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或者血氧饱和度>90%时，应停止氧疗。血氧分压>60 mm Hg时继续氧疗，既不能明显改善患者症状，又增加二氧化碳潴留的危险，甚至造成呼吸衰竭。

　　3 机械通气

　　机械通气支持包括无创正压人工通气(noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV)和有创通气两种。NIPPV和传统的侵入式插管通气相比不影响气道的正常防御机能，不会造成咽喉、鼻腔和气管的损伤，继发感染的发生率较低;舒适性好，能保持正常的吞咽和语言功能，患者易接受。无创正压人工通气在治疗院内急性加重期COPD以及家庭中防止二氧化碳潴留、防治Ⅱ型呼衰等方面表现出越来越重要的作用。研究表明，COPD急性发作期合并轻、中度呼吸衰竭患者早期使用NIPPV加上药物治疗较单纯用药能够显著改善患者症状，降低患者病死率[6]。另外，有研究表明有创机械通气序贯无创机械通气可明显缩短机械通气时间，降低VAP发病率，缩短住院时间，改进治疗效果，降低治疗费用[7]。除急性加重期外，NIPPV在COPD稳定期的功效是最近的研究热点。韩其政等[8]认为COPD稳定期患者长期家庭NIPPV可明显降低COPD并呼吸衰竭缓解期患者的再住院率、再插管率及病死率。

　　4 排痰治疗

　　有效排痰是控制肺部感染的重要辅助方法，通过改变体位、拍背时气流振动和咳嗽等动作，使肺泡或细支气管内的痰液脱落流入气管而咳出。基于各肺区解剖位置不同，利用液体流向低处的原理，采用各种体位有效引流痰液。在引流过程中，间歇配合呼吸、咳嗽，同时叩背，使痰液松动排出。引流宜每天定时进行，但下列患者不宜体位引流：近1～2周内有大咯血者;有呼吸困难与紫绀者;有严重心血管疾病者;极度衰弱及意识障碍者者。李金平等[9]对COPD患者随机对照使用挤压振颤胸廓排痰法与叩拍排痰法，均能有效将痰液排出，保持气道通畅;陈丽君等[10]使用振动排痰机促进排痰，克服人工拍背振动不能保证力量均匀和频率稳定的缺点，对年老体弱、咳痰无力、意识障碍等自主咳痰存在一定困难的患者较适用。肖梅等[11]将使用压缩雾化吸入器和氧气驱动雾化与超声雾化吸入器的疗效进行比较，得出结论为超声雾化的效果明显劣于另外两种;熊洪等[12]将PARIBOY压缩雾化吸入加PARITHERM加温雾化，此操作利用热的物理作用，促进气道血液循环、减轻粘膜水肿;加温的雾化吸入使药物颗粒更小、更易进入呼吸道，且无冷空气刺激不适感，降低气道高反应性，这可能是以后雾化吸入在临床应用的一个新方向。

　　5 康复治疗

　　呼吸康复训练可以增加呼吸肌的收缩强度，提高呼吸肌的耐力，改善肺功能。Belman等[13]对157例中重度COPD住院患者的研究发现，肺康复项目使82%的患者的生活质量得到了改善，67%的患者减少了12个月内的住院时间，提高了耐受力，减少了氧耗。研究表明，肺康复明显提高了运动耐受力、呼吸困难积分和生活质量[1416]。康复治疗包括以下内容。

　　5.1 呼吸肌锻炼

　　COPD患者大都存在呼吸肌力和(或)耐力的减低，与呼吸肌纤维类型的改变以及呼吸肌能量供需失衡有关。呼吸肌锻炼能明显改善呼吸功能，提高呼吸肌耐力，增强机体的抗病能力，提高患者的生活质量。具体方式包括：控制性深呼吸锻炼、腹式呼吸锻炼、缩唇呼气、阻力呼吸锻炼及呼吸体操。

　　5.2 咳嗽训练

　　学习有效咳嗽，有利于清除呼吸道分泌物，预防感染，改善通气。患者需要主动性控制浅而频繁的暴发性咳嗽，将无效咳嗽变为有效咳嗽，并避免剧烈咳嗽引起自发性气胸。

　　5.3 物理疗法

　　物理因子治疗可以提高机体的反应性，有抗炎、脱敏、抑菌、祛痰作用，具有起效快、副作用小及无痛苦等优点。具体疗法包括超短波、高频膈肌起搏及其他方式，如邹昌海等[17]用氦氖激光血管内照射综合治疗喘息型支气管炎肺部感染，结果血氧饱和度平均上升15.5%，患者缺氧状态明显改善，临床疗效提高。

　　5.4 心理康复

　　研究表明，COPD患者不仅有严重的躯体疾病，同时也常并发有明显心理问题。黎东明等[18]对166例COPD患者用Zung抑郁自量表(SDS)和汉密尔顿抑郁量表(HRSD)进行分析，结果显示，社会支持的满意与否与抑郁的发生有密切关系;金静等[19]认为心理干预能改善COPD患者的心理障碍。近年COPD的心理康复逐渐受到重视，但方法较单一，且缺乏系统化。

　　6 中医治疗

　　中医脏象学说认为，“有诸内必形诸外”、“肺合皮毛”、“肺开窍于鼻”，均为本病的外治法提供了理论基础。何迎春等[20]用针刺配合拔罐疗法治疗COPD，结果显示本法能够显著降低患者的血液黏度及血流阻力，改善临床症状，缩短病程，减少复发机会。曾飞球等[21]采用平补平泻导平针灸法，配合导平输气法，治疗COPD急性发作期患者68例，有效率达89.5%。陈钦等[22]采用推拿法配合气管扩张剂及止咳化痰药物，治疗COPD缓解期患者30例，可改善肺功能，减轻呼吸困难，增强运动耐力。

　　7 戒烟

　　研究已经证实，吸烟与COPD发病密切相关。戒烟是预防COPD发生发展的重要措施。2004年9月公布的一份有6491例COPD患者参与的大型研究的报告，再一次肯定了戒烟的有效性[23]，并指出，与利用氨苯丙酮(bupropion)的药物性戒烟手段相比，尼古丁替代疗法(nicotine replacement therapy，NRT)加上心理咨询的戒烟方案对COPD患者有良好的治疗效果。

　　8 家庭保健和社会保健

　　家庭健康保健的随机多中心实验结果显示，终末期COPD患者的情感功能、社会功能、身体疼痛、精神健康、生命力等健康相关生活质量(HRQOL)积分显著提高[24]。通过社区护理增加了COPD患者对疾病的认识，提高了活动领域积分。虽然家庭因素和社会因素对COPD患者的生活质量起着重要的影响作用，但由于家庭保健和社会保健的干扰因素过多，该措施的开展受到了限制。

　　COPD是呼吸系统慢性疾病，需要药物、康复、宣教等多方面长期干预。患者经过非药物治疗，可以明显改善症状，提高生活质量。但目前，国内仍普遍重视COPD的药物治疗，对非药物治疗不够重视。随着我国COPD防治指南的推广和普及以及各种研究的深入，这种观点将会逐步转变。

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　　3 Creutzberg EC,Wouters EF,Mostert R,et al.Efficacy of nutritional supplementation therapy in depleted patients with chronic obstructive pulmonary disease.Nutrition，2003，19:120127.

　　4 Sridhar MK,Gallouag A,Lean MEJ,et al.An outpatient nutritional supplementation programme in COPD patients.Eur Respir J(S09031936)，1994，7:720724.

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　　11 肖梅，胡雪，吴琳娜.老年病人使用不同雾化吸入器的疗效对比.华西医学，2003，18:7373.

　　12 熊洪，张泽芳，王怀莲.不同雾化吸入方法对哮喘的疗效影响.护士进修杂志，2004，19:2022.

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　　22 陈钦，谢田钢，金光桥.推拿治疗慢性阻塞性肺疾病的疗效.中国临床康复，2006，10：10.

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