老年人涂阳肺结核合并Ⅱ型糖尿病的治疗观察
发表时间：2011-05-12 浏览次数：465次
作者：张进 作者单位：肇庆市结核病防治所,广东 肇庆 526000
【摘要】 目的 探讨老年人涂阳肺结核合并Ⅱ型糖尿病的治疗与转归。 方法 通过对33例老年人涂阳肺结核合并Ⅱ型糖尿病采用标准化疗和其他联合化疗方案治疗，观察涂阳肺结核治疗二个月和三个月末痰涂片阴转情况和对疗程的转归情况。 结果 标准化治疗二月末阴转率为46%;治疗三月末阴转率为61.5%，疗程8个月治愈率为69.2%，疗程12个月治愈率为81.8%，疗程16个月治愈率为87.8%，复治病例治愈率为70%。 结论 本组病例男性多于女性。老年人涂阳肺结核合并Ⅱ型糖尿病的治疗必须在有效的控制血糖治疗下，可根据不同病情选用标准化疗方案或其它包含RFP、INH、PZA、EMB、SM、左氧等有效联合化疗方案治疗，疗程要达12～16个月以上。
【关键词】 老年人 涂阳肺结核 糖尿病 标准化疗 抗酸杆菌
随着社会的老年化发展，老年人比例的不断增加。老年人由于自身抵抗力减弱，合并疾病多等原因，易成为传染病的易感人群，其中肺结核是老年人最易感染的传染病之一。据2000年全国第四次结核病流行病学抽样调查显示，老年人(≥60岁)活动性肺结核菌阳肺结核，涂阳肺结核患病率分别为1 286/10万，389.6/10万，570.2/10万，这表明我国的老年肺结核病疫情仍十分严峻[1]。而糖尿病也是我国老年人肺结核病的最常见的并发症之一。因此，老年肺结核合并糖尿病的治疗，成为当今结核病临床治疗的一个重大问题。笔者摘选33例病例报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 通过收集本院在2000～2005年间33例老年人(65～78岁)涂阳(痰涂片抗酸杆菌阳性)肺结核合并Ⅱ型糖尿病。33例中男性25例，女性8例，其中初治涂阳23例，复治涂阳10例。全部病例均合并糖尿病等2种以上其他呼吸系、心脑血管系、消化系以及内分泌等多种病症。
1.2 治疗方法 26例患者在双胍类、磺酰脲类、胰岛素等有效的控制血糖的治疗下采用标准化疗方案抗捞治疗6～8个月。在给予2个月的标准强化抗痨治疗后查痰涂片转阴有12例。4例强化治疗3月末痰涂片阴转。在完成6～8个月标准化疗后属临床治愈有18例。其余8例患者(初治5例、复治3例)继续给予INH、RFP、EMB、左氧等联合抗痨12个月后属临床治愈有4例。7例复治患者由于自身并发症多且病情相对严重未采用标准化疗方案抗痨，而选用包含RFP、INH、PZA、EMB、SM、左氧等最少3种以上有效药物联合化疗抗痨12个月属临床治愈的有5例。统计33例总体联合抗痨治疗12个月内治愈有27例(治愈率为81.8%)。有2例复治病例经治疗16个月临床治愈。
2 结果
老年肺结核并糖尿病随着当今人口的老龄化病人数在增加，且一般男性病例多于女性，本组病例33人(男性25例，女性8例)。复治占初治43.5%。选用标准化疗方案治疗2～3月未痰菌阴转率分别为46%和61.5%。完成8～12个月标准化疗的治愈率分别为69.2%和81.8%。统计总疗程8～16个月治愈数为29例，总治愈率为87.8%。复治病例治愈率为70%。本组病例在治疗后的痰菌阴转率和治愈率均较手册要求低，其原因归纳主要有：①老年病人自身抵抗及免疫力下降，合并糖尿病、肺外结核、慢支、支扩、肺癌、尘肺等呼吸系统疾病，合并高血压、血动脉硬化、肺心病、冠心病、肺炎等较年轻者多;②老年人对药物的吸收与排泄功能在下降;③老年人的肝，肾功能在减退;④抗结核药物对老年人糖代谢的影响较大等。
3 讨论
目前老年肺结核病是指年龄超过65岁的人所患肺结核病。它包括65岁以后发病的初治肺结核病人，以及65岁以前患病但迁延未愈而进入65岁以后的复治病人[2]。老年肺结核病的特点：(1)在临床诊断方面：老年肺结核男性多于女性，男性发病约为女性的4～8倍。症状常不典型，以咳嗽、咳痰、乏力、盗汗、低热、消瘦常见;其次为咯血、胸痛、胸闷、气短，也可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、头痛等非呼吸系症状。有相当部分老年肺结核病患者胸部X线表现不典型，病变多在中下叶，可表现为炎症性改变，粟粒样改变或孤立性病灶改变，因合并其他肺部病，也可表现为两肺纹理粗乱、网织样改变、肺大泡、肺不张及蜂窝状改变等。约20%老年结核菌素PPD试验呈阴性或弱阳性反应。痰结核菌检出率较高，复治病例多。(2)药物的吸收和排泄方面：由于老年人有其特殊的生理特点，老年人与青年人相比胃黏膜萎缩，胃酸分泌减少，胃排空时间延长，肠蠕动减弱，血流量减少等，均可影响药物的吸收。老年人血流量及组织细胞内含水量减少，脂肪组织相对增多，使水溶性药物的分布溶积减少，老年人肝脏功能减退，致使蛋白合成减少，使抗结核药物的蛋白结合率减低，使游离药物浓度升高，从而增加某些药物不良反应的发生。而老年糖尿病患者可能存在隐性的糖尿病肾病，经肾排泄的药物受到影响。(3)糖尿病与结核病的关系方面：有临床病学资料显示，不同年代糖尿病患者中肺结核的患病率比普遍人群高4～8倍。随着人口的老龄化和人们生活水平的提高，老年肺结核和糖尿病人数也在增加。结核病的活动期胰岛素需求量增加，这可使隐性糖尿病，边缘性糖尿病发展为临床糖尿病。(4)抗结核药物对糖代谢的影响：INH可干扰正常的糖代谢，使尿糖增加，血糖升高，并加重末梢神经炎。PAS在尿中的代谢产物可使班氏试液中的碳酸铜还原成氧化亚铜，使尿糖定性试验呈阳性反应。RFP可促进肝微粒体酶对甲磺丁脲等类药物的代谢失活，缩短其半衰期，从而影响降糖效果。也有学者认为PZA可使糖尿病难以控制。链霉素，卡那霉素，阿米卡星，卷曲霉素，氧氟沙星等药物主要经肾脏排泄，对糖尿病肾病有不良影响;INH，RFP，PZA等均可发生肝毒性反应;EMB对糖尿病视网膜病变有影响。INH还可加重糖尿病神经病变。因此，老年肺结核合并糖尿病的治疗一般不主张选用标准化疗方案，而且必须在使用双胍类、磺酰脲类、及胰岛素等有效的控制血糖下，主张采用三药或四药联合化疗方案，包括INH，RFP，EMB，SM及PZA，左氧等。在疗程方面尚未取得统一，但多数学者主张初治者12个月至16个月。复治者则应在药敏检查的基础上选用敏感药物联合方案治疗16～24个月，或疗程视病情及痰菌变化而定。用药量应根据老年人生理变化特点及药代动力学的关系可适当比常规减量。治疗过程应注意药物的不良反应和毒副作用，定期检查肝，肾，心脏等功能，及时调整用药程况。并应注意糖尿病及心脑血管系统、呼吸系统、消化系统等其他合并症的治疗和监测。总之，老年肺结核合并糖尿病等并发症的治疗在当今还是一个难点，今后仍值得我们结核病防治工作者进一步探讨。
【参考文献】
[1] 中华人民共和国卫生部编著. 2000年全国结核病流行病学抽样调查资料汇编[S]. 2003 ISBN 7-117-05311-9
[2] 端木宏谨, 严碧涯.结核病学[M].北京:北京出版社,2003,4:588.
