门诊非心源性胸痛176例原因分析
发表时间：2011-05-11 浏览次数：358次
作者：李敏 孙玲 作者单位：1.贵州省人民医院呼吸内科，贵州 贵阳 550002; 2.解放军第44医院医务处，贵州 贵阳 550009
【摘要】 胸痛是一种临床常见疾病，其病因可分为心源性和非心源性。非心源性胸痛(noncardiac chest pain,NCCP) 指胸痛与冠状动脉疾病无关，可由肺部疾病、胸膜疾病、胸壁病变、肋间神经、食管疾病、脊髓胸段疾病、上腹部疾病等许多原因引起。大部分非心源性胸痛源自胸膜或胸壁。本文收集176例呼吸内科门诊胸痛病人，分析其胸痛原因，意在提高冠心病诊断及鉴别诊断水平，避免误诊误治。
【关键词】 非心源性胸痛;门诊病人
胸痛是指病人胸部的一种不适或疼痛，是门诊患者就诊的常见原因。胸痛的原因很多，可分为心源性与非心源性两大类。心源性胸痛是指由心脏疾病引起的，临床上可由心电图、心肌灌注及冠脉造影检查确诊。典型的心源性胸痛为冠心病心肌缺血所致的心绞痛，表现为胸骨后压榨性疼痛。非心源性胸痛(noncardiac chest pain,NCCP)是反映胸痛与冠状动脉疾病无关，可由多种疾病引志，病因包括：食管源性胸痛、消化性溃疡、精神障碍、肋间神经炎、胸膜炎等胸壁局部肌肉筋膜软骨的疾患。本人在呼吸内科门诊工作时，发现以胸痛来就诊的病人很多，且多数病人胸痛时间较长，曾多次就诊。现将资料分析如下。
1 临床资料
11 一般资料
所有胸痛病人均为呼吸内科门诊病人，共176例，占同期呼吸内科门诊病人总数的471%(176/3736)，其中男性113例，女性63例，男女之比例为18∶1;年龄：19～84岁，胸痛时间1天～10余年。右侧胸痛者51例，左侧胸痛者48例，双侧胸痛者43例，胸骨后疼痛者34例，合并有上腹部疼痛者24例。胸痛与呼吸有关者82例，伴有咳嗽者36例，伴有心悸者12例，胸壁有压痛者32例，胸壁有疱疹者5例。
12 临床表现
患者均有不同程度的胸部不适主诉，包括针刺样胸痛，持续性隐痛，挤压痛，心慌以及难以言状的“胸部不适感”，有些伴有返酸及上腹不适，有些胸痛较剧烈，持续时间长，不能自行缓解，5例患者表现为突然胸部剧烈疼痛。其中多次检查心电图正常115例，有ST-T变化32例，窦性心动过速29例。
13 临床诊断
肋间神经炎58例，肋软骨炎7例，自发性气胸5例，大叶性肺炎6例，肺部肿瘤8例，胸膜炎23例，带状疱疹5例，返流性食管炎29例，慢性胃炎8例，消化性溃疡10例，胆囊炎6例，心脏神经官能症4例，不明原因者7例。
14 结果
复诊85例，大部分病例经消炎、镇痛及抑酸、胃动力及对症治疗，胸痛均有不同程度的缓解。
2 讨 论
各种炎症或物理因素刺激肋间神经、脊髓后根传人纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤维和膈神经均可引志胸痛。非心源性胸痛可由呼吸系统疾病：肺部疾病、胸膜疾病;胸壁病变;肋间神经;食管疾病;脊髓胸段疾病;上腹部疾病等许多原因引起。大部分非心源性胸痛源自胸膜或胸壁。
21 胸膜性胸痛
壁层胸膜有痛觉神经分布，主要来自于肋间神经和膈神经，神经末稍对于炎症和胸膜的牵拉敏感。胸膜性胸痛的程度差异较大，轻度的胸痛在深吸气末出现，而较严重的胸痛在吸气较浅的时候就会出现，在呼气或屏气时变成钝痛或消失，按压疼痛部位不会使疼痛减轻。胸膜性胸痛常常由炎症、恶性肿瘤和气胸引起[1]。本文胸膜性胸痛36例，其中，自发性气胸5例，肺部肿瘤8例，胸膜炎23例，占2045%。
22 胸壁痛
胸壁疼痛和胸膜性胸痛的区别在于深呼吸对于胸壁疼痛基本没有影响或影响很少，咳嗽和身体运动可以明显的加重胸壁疼痛，按压疼痛部位可能引起疼痛加重，并且较局限。肋间神经炎主要表现为表浅的刀割样疼痛，类似于胸膜痛，在强烈的呼吸运动时加重，但是一般的呼吸运动对疼痛影响不大。肋软骨炎好发于2、3、4肋软骨，局部可以出现肿胀或包块，有压痛。带疱疹在出现典型的皮疹前往往不易明确诊断，疼痛的性质为“烧灼感”，常常发生于一侧，沿肋间神经走向部位分布，可以有一到多个肋间[1]。本文胸壁痛70例，其中，肋间神经炎58例，肋软骨炎7例，带状疱疹5例，占3977%。这与大部分非心源性胸痛源自胸膜或胸壁相符。
23 消化系统疾病
食道疾病是消化疾病中引起胸痛的常见原因。由于食管和心脏的感觉神经纤维是一致的，故食管粘膜上皮的化学和物理的感受器受刺激常引起类似心绞痛样胸痛，其疼痛位于胸骨后，表现为持续性隐痛或钻痛，常伴吞咽困难或吞咽时疼痛加剧。引起胸痛的消化系统疾病有：返流性食管炎、胆囊炎、胆石症、消化性溃疡、胃炎、食道裂孔疝。胃食管反流分生理性、症状性及病理性三种类型。生理性是常人都有的表现，但无临床症状，无需治疗;症状性者是指临床出现烧心感、胸骨后灼热感、疼痛，或反酸、嗳气及剑突下疼痛等症状;病理性者是由于反流所引起的一组疾病，如反流性食管炎、食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管以及哮喘和复发性肺炎等[2]。对于伴有消化系统症状的胸痛患者，而动态心电图、平板试验等又不能提供足够冠心病依据时，可行抗返流正规治疗，症状明显缓解，对诊断亦可提供佐证[3]。胆囊炎、胆石症有时会误诊为冠心病，当胆道疾病时，可通过内脏神经反射的途径及体液机制，引起冠状动脉收缩，诱发心绞痛及心律失常等一系列表现，此即胆心综合征[4]。本文返流性食管炎29例，慢性胃炎8例，消化性溃疡10例，胆囊炎6例，占3011%，这与NCCP中常见的原因是食管疾病所致，约占60%以上[5]不符，与本文所统计的为呼吸内科门诊病人有关。
24 心脏神经官能症是神经官能症的一种特殊类型，是以心悸、胸痛、疲乏和神经过敏为突出表现的一种综合征。本病是由于植物神经平衡失调所致，无病理方面的器质性病变，胸痛多在前胸，其性质是钝痛、刺痛，有时也可以是紧压性的痛，可在左胸也可以在右胸。它的发作也常和劳力无关，服用硝酸甘油无效。本文心血管神经官能症4例，通过心电图、Holter、超声心动图检查无异常，服用硝酸甘油胸痛无缓解，经过心里暗示、镇静等治疗好转。
25 精神障碍所致胸痛
据认为对非心源非食管源性胸痛中约有30%～50%为精神障碍所致。病人除有胸痛外，尚有其他驱体异常表现，同时有恐慌、焦虑、抑郁等精神障碍[5]。本文不明原因胸痛者7例，可能与此有关。
综上所述，凡临床上遇到胸痛患者，既要高度警惕冠心病心绞痛，亦要注意非心源性胸痛可能。详细询问病史是先决条件，辅以必要的检查，注意排除上述疾病，必可提高冠心病诊断水平及鉴别诊断水平，避免误诊误治。
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