肺栓塞临床诊治变迁分析

　　作者：刘海涛 何敬堂 李红 赵梅星 盛艳玲 李志娟 张景 作者单位：062552 河北省任丘市，华北石油总医院呼吸内科

　　【摘要】 目的 通过分析肺栓塞患者的临床特征、诊治方法及预后，提高对肺栓塞的认识水平。方法 对我疗集团所属医院确诊的肺栓塞患者的临床资料进行回顾性分析。结果 164例肺栓塞患者主要致病危险因素有年龄≥40岁、卧床≥3 d、静脉血栓病史。临床表现主要为呼吸困难(75.6%)，咳嗽52例(31.7%)，深静脉血栓症状42例(25.6%)，典型的呼吸困难、胸痛及咯血“PE三联征”10例(6.1%)。2005年以前主要根据临床症状、肺动脉造影及尸检诊断，2005年以后主要根据D二聚体、彩色多普勒血流显像和多层螺旋CT对肺栓塞的诊断。大面积肺栓塞主要以溶栓为主，次大面积肺栓塞2005年前以抗凝为主，2005年后溶栓为主。结论 肺栓塞的发病率较高，且临床表现复杂多样。对疑诊肺栓塞的患者应及时进行相关检查，对确诊患者应积极溶栓抗凝治疗，可提高生存率。肺栓塞涉及多学科及领域，应提高临床医师对肺血栓栓塞症的诊断意识和诊疗水平，规范肺栓塞的诊断及治疗。

　　【关键词】 肺血栓栓塞症;肺动脉造影;溶栓;抗凝

　　肺血栓栓塞症(PTE)是一种具有发病率高、病死率高、误诊率高为特点，严重危害人类身体健康的常见疾病，以往的统计显示肺栓塞的死亡率可高达20%～30%，经治疗的肺栓塞其死亡率可降低5～6倍，因此，早期发现和及时诊治对肺栓塞患者的生存和预后都至关重要。现对我院确诊肺栓塞的164例患者的临床诊治资料进行分析，以提高对肺栓塞的诊断意识。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 收集2000年1月至2010年1月在华北油田医疗集团所属医院确诊的肺栓塞患者164例。男97例，女67例;平均年龄(50±12)岁。

　　1.2 入选标准 临床诊断：具有PTE的危险因素及典型的临床表现，满足以下五项任意一项即可确诊：(1)CT肺动脉造影(CTPA)：肺动脉阻塞或肺动脉内充盈缺损;(2)肺通气/灌注扫描：提示单发或多发的血流灌注缺损，通气正常或不正常，通气血流比值不匹配;(3)超声心动图：发现肺动脉内血栓及肺动脉高压，右心室扩大，右房室瓣返流：(4)选择性肺动脉造影(CPA)：肺动脉阻塞或肺动脉内充盈缺损。(5)尸检证实肺栓塞。

　　1.3 观察指标及转归 患者的一般资料、高危因素、临床症状、临床分型、确诊方法及转归。好转：经治疗症状及体征减轻或消失;血气分析指标好转;影像学检查好转，具备其中之一。无效：临床症状无明显变化，影像学检查显示无效。恶化：临床症状较前加重，影像学检查显示恶化。死亡：患者死亡。

　　2 结果

　　2.1 高危因素 164例患者中年龄≥40岁116例(70.7%)，卧床≥3 d 68例(41.5%)，4周内行手术者55例(33.5%)，恶性肿瘤38例(23.2%)，糖尿病25例(15.2%)，曾发生静脉血栓病史者60例(36.6%)，慢性肺病史48例(29.3%)，同时存在2个或2个以上危险因素者占64.3%。不同时期肺栓塞危险因素比较见表1。

　　表1 不同时期肺栓塞危险因素比较例(%)

　　2000～20052005～2010

　　≥40岁34(58.6)82(77.4)*

　　卧床≥3 d15(25.9)53(50.0)*

　　4周内行手术者27(46.6)28(26.4)*

　　恶性肿瘤13(22.4)25(23.6)

　　糖尿病8(13.8)17(16.0)

　　慢性肺病史19(32.8)29(27.4)

　　静脉血栓病史22(37.9)38(35.8)

　　注:与2000～2005年比较，*P<0.05

　　2.2 临床症状 急性肺栓塞临床表现无特异性，呼吸困难124例(75.6%)，咳嗽52例(31.7%)，深静脉血栓症状42例(25.6%)，胸痛38例(23.8%)，心悸24例(14.6%)，晕厥16例(9.8%)，咯血11例(7.3%)，典型的呼吸困难、胸痛及咯血“PE三联征”10例(6.1%)。体征：呼吸过速131例(79.9%)，心动过速56例(34.1%)，深静脉血栓体征45例(27.4%)，肺部啰音42例(25.6%)，P2亢进或分裂34例(20.7%)，紫绀35例(21.3%)，血压下降31例(18.9%)，颈静脉充盈29例(17.7%)，发热11例(6.7%)。

　　2.3 临床分型及科室分布 164例肺栓塞患者中大面积肺栓塞24例，非大面积肺栓塞140例，其中次大面积肺栓塞86例。PTE患者科室分布情况：164例患者中，呼吸科59例(36.0%)，心内科34例(20.7%)，急诊科17例(10.4%)，骨科16例(9.8%)，其余患者分布于肿瘤科、干部病房、神经内科、泌尿外科、妇科等科室，几乎本院所有科室都确诊有PTE患者。

　　2.4 确诊、治疗方法及预后 2005年以前诊断患者58例，主要根据临床症状、肺动脉造影及尸检诊断，其中大面积肺栓塞9例，溶栓8例，次大面积肺栓塞溶栓26例，抗凝25例;2005年以后诊断106例，主要根据D二聚体、彩色多普勒血流显像和多层螺旋CT对肺栓塞诊断，其中CTPA确诊94例(88.7%)，大面积肺栓塞15例，溶栓13例，次大面积肺栓塞70例，溶栓58例。见表2。

　　表2 164例肺栓塞不同时期治疗方法及转归比较

　　时间

　　大面积肺栓塞溶栓抗凝

　　次大面积肺栓塞溶栓抗凝

　　非大面积肺栓塞抗凝

　　好转无效恶化死亡

　　2005年前8112523291738△

　　2005年后132581221861164

　　3 讨论

　　从肺栓塞的流行病学来看，本组患病者的男女比例为1.45∶1，男性发病率较女性明显增高，平均年龄为(50±12)岁，有报道PTE的发病率随年龄呈指数增长[1]，认为年龄是肺栓塞的一个独立危险因素。

　　PTE的危险因素临床常见的有制动、手术、创伤、心排量下降、高龄、恶性肿瘤、妊娠、产后、口服避孕药、有DVT或PTE病史及原发性血液高凝状态疾病[2,3]。北京阜外心血管病医院等21家医院1997至1999年共诊断肺栓塞297例[4]，其中伴有下肢静脉病变的有138例(47.8%)，近半数的肺栓塞病例合并有DVT。从本组资料来看， 肺栓塞的主要危险因素是年龄≥40岁，卧床≥3 d，4周内行手术者，静脉血栓病史。2005年前骨科、普外科等手术科室手术后未对血栓性疾病采取预防措施，2005年后随着预防措施的实施，尤其是骨科大手术后规范化抗凝治疗的应用，大大降低了静脉血栓性疾病的发病率，因而2005年前后肺栓塞的危险因素发生了相应变化。2005年后本院患者中有5位患者以肺栓塞为首诊入院，通过检查确诊胃癌2例，结肠癌3例，高度提示肺栓塞可能为早期肿瘤的首发症状[5]。

　　通过对PTE患者住院科室的分布分析发现，以呼吸科及心内科为主，分别为36%及21.1%，占一半以上，这与肺栓塞多表现为呼吸、循环系统症状有关[6]，同时由于其危险因素在各临床专业中普遍存在，因而在我院临床各科室中均有病例出现，说明PTE是多学科疾病，提高各学科医生对PTE的认识非常重要，尤其呼吸、心内科医生以及常作为首诊的急诊科医生，在临床上发现有不明原因呼吸困难、胸痛、咳血、晕厥和急性右心衰竭或休克的患者，同时合并PTE的危险因素时，应用Wells评分、Geneva评分或改良Geneva评分[7,8]，对于中高度疑似肺栓塞患者应进行进一步的检查以明确诊断。CTPA由于是无创性检查，风险相对较小，患者也易于接受，因此2005年以后成为肺栓塞的主要确诊手段[9]。

　　2005年前由于临床医生缺乏对该病的认识，在诊治上不够准确、及时，而且可使用药物有限，因此死亡率高(13.8%)，而好转率及治愈率低。2005年后，临床医生对该病认识的提高及方便快捷的确诊手段，缩短了疾病诊断时间，同时溶栓抗凝药的发展和规范化应用，使肺栓塞的死亡率大大降低(3.8%)，好转率也由51.7%升高到80.2%，继而改善了肺栓塞患者的存活率和治疗有效率。

　　【参考文献】

　　1 Devid EL，Eoa Chan，Godbold JH，et al.Mortality from pulmonary embolism in the United States：1962 to 1984.Chest，1990，98：10671072.

　　2 Girard P，Sanchez O，Leroyer C，et al.Deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism：prevalence，risk factors，and clinical significance.Chest，2005，128：15931600.

　　3 季顺东.肺栓塞诊断进展.国外医学呼吸系统分册，2003，4：212214.

　　4 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞学组.第一届全国肺栓塞学术会议纪要.中华结核和呼吸杂志，2001，24：712714.

　　5 康健，王辰，陆慰萱，等.肺血栓栓塞症.中国实用内科杂志，2006，26：14571467.

　　6 Salanci BV，Kiratli PO，Demir A，et，al. Risk factors of pulmonary thromboembolism in patients from a university hospital.Saudi Med J,2007,28:574578.

　　7 Hogg K，Dawson D，MackwayJones K. Outpatient diagnosis of pulmonary embolism: the MIOPED (Manchester Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) study. Emerg Med J,2006,23:123127.

　　8 Steeghs N，Goekoop RJ，Niessen RW，et，al. Creactive protein and Ddimer with clinical probability score in the exclusion of pulmonary embolism. Br J Haematol,2005,130:614619.

　　9 Konstantinides S. [Diagnosis and therapy of pulmonary embolism.Vasa,2006,35:135146.