气管导管弯曲角度对视频喉镜气管插管的影响
发表时间：2011-03-14 浏览次数：393次
作者：毛慧敏 李国芳 李东丽 刘淑香 张瑾 邵娴 安丽 崔富春 作者单位：050011 河北省石家庄市第四医院
【摘要】 目的 比较气管导管前端角度对模拟颈椎制动患者使用视频喉镜(GSVL)和传统Macintosh喉镜插管成功率和血流动力学的影响。方法 选择120例ASA Ⅰ或Ⅱ级无颈椎活动异常或困难气道拟择期手术患者，麻醉诱导前配戴颈托模拟颈椎制动。常规麻醉诱导后，随机分为6组：G1、G2、G3组(GSVL及气管导管弯曲呈45度、60度、90度)， M1、M2、M3组(Macintosh喉镜及气管导管弯曲呈45度、60度、90度)行气管插管。观察喉镜暴露(C/L)分级、插管时间、记录麻醉诱导前、气管插管即刻、插管1、3、5min时段血压心率变化。结果 插管时间G3组快于其他5组(P<0.05),插管时在各时段6组心血管反应组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论 使用GSVL并将气管导管弯曲成90度有助于模拟颈椎制动患者的声门暴露，提高插管成功率，但在经口插管时所致的血流动力学反应方面，无明显优势。
【关键词】 视频喉镜;Macintosh型喉镜;导管角度
目前，视频喉镜(GSVL)在临床应用越来越广，但对插管时如何借助管芯角度引导导管进入正确位置，以及是否能减少对患者血流动力学的影响，此方面研究较少，故本研究比较不同喉镜及导管前端角度对头颈制动患者气管插管成功率及血流动力学的影响，寻找提高颈部制动插管成功率及减轻血流动力学反应的方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择ASA Ⅰ或Ⅱ级无颈椎活动异常拟择期手术患者120例，年龄18～50岁，排除：体重指数≥30 kg/m2,长期服用影响血压心率药物;术前通过测张口度、甲颏距、Mallampati气道分级等指标评估为困难气道的患者。随机分为6组，每组20例。6组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
G1、G2、G3组：使用GSVL并将气管导管弯成45、60、90度(以距导管前端8 cm弯角,以下均同)插管; M1、M2、M3组：使用传统Macintosh弯喉镜片并将气管导管弯成45、60、90度角插管。麻醉方法：患者入室后，连接监护仪，连续监测血压、心率、心电图。取稳定5 min后的数值作为麻醉诱导前的基础值。麻醉诱导前，患者去枕平卧，用颈托固定患者头颈部呈功能位，限制头颈屈伸及向两侧移动。静脉注射芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg进行麻醉诱导后行气管插管。插管均由一熟练掌握这两种气管插管技术的麻醉医师完成。插管完成后固定导管，行机械通气，潮气量10 ml/kg,呼吸频率12次/min,吸入0.6%异氟醚维持麻醉。监测：记录喉镜暴露(C/L)分级、插管时间[喉镜进嘴至导管外接呼吸机PETCO2>30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]、血压及心率变化(插管前、插管中、插管后1、3、5 min)。
1.3 统计学分析
应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
G3组插管时间明显短于其他5组(P<0.05)。见表1。6组患者在麻醉诱导期间的各时点收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及心率(HR)组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。表1 6组患者插管时间、插管失败例数比较表2 6组患者麻醉诱导期间各时点血流动力学指标的变化
3 讨论
对于患有颈部外伤或肿瘤及强直性脊柱炎的患者，常规后仰颈椎插管，可能造成其脊髓和神经根的损伤甚至死亡，但是保持头颈制动，往往声门暴露不佳，影响插管成功率，传统弯喉镜片较GSVL镜片弯曲度小，对困难气道显露声门存在一定缺陷，GSVL镜片特有的60度弯角，可使口轴线、咽轴线、和喉轴线三线成角的情况下很好显露声门，降低对颈椎活动度的要求，改善喉部显露分级。从本研究中看到，声门暴露C/L分级在M组普遍高于G组，这与国内外学者[1，2]使用GSVL提高声门暴露C/L分级，降低插管难度的结论相符。
从插管时间看G1、G2组较G3组时间延长，考虑为由于限制颈部后伸，使声门位置相对增高，加上镜片弯曲角度较大，使显露良好的声门多高于导管尖端所能达到的位置，造成虽然声门暴露显像很好，但导管上置声门困难，而当管芯弯成90度时，导管上置声门教易。Philip等[3]在GSVL研究中发现气管导管60度角插管所需颈外部按压多于90度角也证实这一点。此外，GSVL镜片占据患者口腔空间较大，进入口腔产生一定困难。相比之下，Macintosh镜片呈流线型，镜片的厚度较前者小,置入患者的口腔相对顺畅。再者，由于显示器的图象不能通过肉眼直视所见，操作者往往更依赖显示器上的图象，手眼协调能力影响气管导管的推送[4]，故造成G1组插管时间并不快于M1、M2组。
气管插管时上提喉镜刺激口腔和咽喉组织的平滑肌张力感受器，插入气管导管刺激声带及气管壁压力感受器，通过舌咽神经和迷走神经传导兴奋交感内分泌系统，导致血压升高和心率增快等强烈的心血管反应，并随着气管插管操作时间延长加重心血管变化[5，6]。6组中插管前后患者各时段组间血压及心率无统计学意义，说明使用GSVL气管插管与Macintosh喉镜插管相比，在血流动力学方面无明显优势。考虑为虽然采用常规直接喉镜显露喉部时所需的上提用力大于GSVL视频喉镜，但是GSVL镜片宽大的外形，镜片及导管置入口腔受阻，这加重了对舌根和咽喉部的刺激。另外，GSVL镜片弯曲角度较大，气管插管时导管与气管纵轴容易形成一定角度，增加推送阻力，对气管造成强烈刺激，加重迷走神经和心交感神经所引发的血流动力学变化。
【参考文献】
1 Hirabayashi Y,Hakozaki T,Fujisawa K.Use of a new videolaryngoscope (GlideScope) in patients with a difficult airway.Masui，2007,56:854857.
2 王卫，刘荣胜.视频喉镜在气管插管术中的临床应用.临床麻醉学杂志，2007,23：637638.
3 Philip M，Jones MD，Timothy P.Turkstra md frcpc,Effect of stylet angulation and endotracheal tube camber on time to intubation with the GlideScope.Can J Anesth,2007,11:2126.
4 Richard M,Cooper,John A.Early clinical experience with a new videolaryngoscope(Glidescope) in 728 patients.British Journal of Anaesthesia，2005 94:381384.
5 严小敏，李永德，董萍.支撑喉镜下手术治疗声带息肉187例分析.中国基层医药，2008，15：798.
6 张广华，李锦成，赵秋生，等.GlideScope视频喉镜在困难气管经口气管插管中应用的评价.河北医药，2009，31：922.
