不同策咯治疗rtN236T位点变异的HBeAg阳性慢性乙型肝炎的疗效观察

慢性乙型肝炎(CHB)的治疗目标是持续抑制HBV复制,延缓疾病进展,改善疾病结局nl。干扰素α(IFNα)和核苷(酸)类似物(NAs)是治疗CHB的两类主要抗病毒药物。阿德福韦酯(ADV)于2003年开始用于CHB的抗病毒治疗,取得了良好效果。但是,随着治疗时间的延长,已发现该药存在耐药现象,其常见的耐药相关变异为rtN236T与rtA181V/T变异。目前认为,ADV发生rtN236T位点耐药应考虑加用拉米夫定(LAM)或者聚乙二醇干扰素进行治疗囫。本研究比较了ADV治疗发生rtN236T位点耐药患者联合Peg-IFNα-2a或LAM进行治疗的疗效及安全性,探索提高ADⅤ耐药患者抗病毒疗效较佳的治疗方法。　　资料与方法　　1.病例选择:2005年7月至2010年12月于兰州大学第一医院感染科住院及门诊就诊的HBeAg阳性CHB患者,诊断均符合《病毒性肝炎防治方案》标准,并符合以下条件:年龄20~60岁,服用ADV1年以上,既往未服用LAM,HBeAg阳性,HBVDNA≥10的5次方拷贝/d,经检测发生rtN236T变异,ALT>正常值上限(ULN)但≤10×ULN。排除合并酒精性肝病、自身免疫性肝病、肝硬化、疑有肝癌患者、血肌酐>正常值、感染人类免疫缺陷病毒;合并感染甲、丙、丁、戊型肝炎病毒者;妊娠或哺乳期妇女。　　2.治疗方法:患者分为联合Peg-IFNα-2a治疗组(A组)和联合LAM组(B组)。两组患者均给予ADV(购自葛兰素史克公司)10mg,口服,1次/d。A组联合给予Peg-IFNα-2a(购自瑞士罗氏公司)180ug皮下注射,每周1次,连续鲳周后停用。B组给予LAM(购自葛兰素史克公司)100mg,口服,1次/d,连续鲳周后,继续使用24周。4周内每周查1次血常规,并注意药物的其他不良反应,以后根据白细胞、血小板的变化情况每1~4周查1次血常规。如出现血白细胞计数(3.5×10的9次方/L和(或)中性粒细胞计数<1.8×10的9次方/L,则加用升高白细胞药物进行辅助治疗。如中性粒细胞计数≤1.0×10的9次方/L,血小板<50×10的9次方/L,则给予重组人粒细胞因子刺激骨髓造血,并调整Peg-IFNα-2a剂量至135ug,1~2周后复查,如恢复则逐渐增加至原剂量。如中性粒细胞计数≤0.75×10的9次方/L,血小板(30×10的9次方/L,则停药。　　3.检测方法与仪器:(1)HBVDNA定量检测:采用荧光定量PCR法,检测仪器为美国ABI7000型PCR荧光定量扩增仪,由中山大学达安基因股份有限公司提供的试剂(检测下限为5×10的2次方拷贝/ml)。(2)rtN236T变异株检测:采用PCR产物直接测序法检测。(3)乙型肝炎标志物检测:采用电化学发光法,检测仪器和试剂购自瑞士罗氏公司。　　4.疗效分析:在治疗前、治疗后⒉、鲳周及随访⒉周时,比较两组HBVDNA载量下降≥2log拷贝/耐和HBVDNA≤500拷贝/1nl患者数及HBeAg阴转率、HBeAg血清学转换率、ALT复常率。部分患者在治疗前后分别进行肝穿刺活组织检查,评价肝脏炎症分级(0~18)与纤维化分期(0~6),并计算肝组织学活动指数评分,比较两组患者治疗前后的肝组织学变化情况。　　5.安全性分析:观察两组患者用药后不良反应的发生情况、血清肌酐值。A组停药观察期间,分别于停药后4、8、⒓周复查肝功能,若出现ALT升高,则检测HBVDNA,观察是否出现HBVDNA升高。　　6.统计学方法:用SPSS13.0统计软件进行统计学分析,t检验或x2检验进行数据比较,P<0.05为差异有统计学意义。　　结果　　1.患者一般情况:本研究共纳人患者65例,其中A组33例,B组32例。两组患者的性别、年龄、基线HBVDNA水平、ALT水平和总胆红素水平差异均无统计学意义(P值均>0.05)。　　2.治疗后HBⅤDNA载量变化情况:治疗后⒉、鲳周及随访⒉周时,HBVDNA载量下降≥2log10拷贝玫m及HBVDNA≤500拷贝厅d发生率,两组间的差异有统计学意义(P值均<0.05)。其中在治疗后勿及缌周,两组比较,差异有显著统计学意义(P<0.01),在随访24周的过程中,随着A组停用治疗药物,其HBVDNA载量下降>2loglO拷贝/ml以及HBVDNA≤500拷贝/血的患者数较治疗时下降,但与B组比较,差异仍有统计学意义(P<0.05)。　　3.治疗后HBeAg阴转率、HBeAg血清学转换率及ALT复常率:治疗后24、48周及随访24周时,A组患者的HBeAg阴转率、HBeAg血清学转换率及ALT复常率均明显优于B组（P<0.05或P<0.01)。　　4.部分患者治疗前后肝组织病理学情况:治疗前,A、B两组的肝组织HAI积分、炎症分级及纤维化分期差异无统计学意义(P值均>0.05),治疗缌周后,差异有统计学意义(P值均>0.05)。　　5.不良反应比较:除肌酐升高率差异无统计学意义(P值均>0.05)外,其余不良反应发生率,A组均明显高于B组,具有统计学意义(P值均>0.05),但未发生终止治疗或危及患者生命的严重不良反应。　　6.A组患者停药后HBVDNA及ALT升高情况:停药24周观察期间,有5例在治疗期间HBVDNA载量下降≥2log拷贝/ml的患者,HBVDNA水平出现升高,最高达5log拷贝/ml;其中4例治疗期间HBVDNA≤500拷贝/ml,停药随访至28周时HBVDNA)500拷贝/ml。28例(84.8%)停药时ALT复常的患者,随访至胚周时,有2例出现ALT升高;治疗期间未达到ALT复常的5例患者中,有2例出现ALT升高。4例在随访期间发生ALT升高的患者,ALT最高为152U/L,复方甘草酸苷口服治疗2周后复查,均恢复正常。发生ALT升高的4例患者,均为治疗期间HBVDNA≤500拷贝/ml,而停药随访至勿周时出现HBVDNA)500拷贝/血者,且此4例患者均未发生HBeAg血清学转换。　　讨论　　目前,各国指南均指出,CHB的治疗目标是持续抑制HBV复制,延缓疾病进展,改善疾病结局。因此,抗病毒治疗是CHB治疗的核心问题。但随着抗病毒时间的延长,使用NAs进行抗病毒治疗的患者不可避免地出现了耐药的问题。HBV耐药是NAs治疗过程中发生原发性治疗失败和继发性治疗失败非常重要的因素。据统计,使用ADV治疗5年时,患者的累积耐药基因突变发生率为29%病毒学耐药发生率为20%、临床耐药发生率为11%。病毒发生耐药后,可能会出现病毒反跳,肝功能异常等情况,甚至有发生重型肝炎的可能,危及患者生命。因此,对耐药患者的治疗显得尤为重要。对于ADV发生耐药,可考虑换用IFN或者根据HBV耐药变异情况进行调整,未使用LAM者,如果存在rtN236T变异,可加用LAM恩替卡韦或替比夫定;如果存在rtA181T/Ⅴ变异,则仅能加用恩替卡韦,因为该变异株对LAM和替比夫定也存在不同程度的耐药。　　IFN可通过激活细胞内多种复杂的信号传导通路,诱导细胞产生一系列的抗病毒蛋白,直接抑制感染细胞内的病毒复制;同时还可以增强自然杀伤细胞、巨噬细胞的活性而起到免疫调节作用。Lau等报道,HBeAg阳性的CHB用Peg-IFNα-2a治疗48周后,HBeAg血清学转换率达32%;Takkenberg等应用Peg-IFNα-2a加ADⅤ联合治疗,获得了高达20%的HBsAg血清学转换率。ADV又可诱导内生性IFN,增加自然杀伤细胞的活力和刺激机体免疫反应,有较强抗HBⅤ作用,二药联合有良好的协同作用。　　本研究结果提示,对于ADV治疗发生rtN236T位点耐药的患者,联合使用Peg-IFNα-2a或者LAM后,随着治疗时间的延长,两组患者ALT复常率、HBVDNA载量下降率、HBeAg阴转率及HBeAg血清转换率有所提高。但Peg-IFNα-2a治疗组治疗24周及48周时的上述指标均高于联合LAM组,这可能与Peg-IFNα-2a免疫调节作用有关。尤其需要指出的是,分析随访24周数据可以发现,虽然此时Peg-IFNα-2a治疗组已停用药物,而联合LAM组仍继续治疗,但两组上述指标差异仍具有统计学意义,说明Peg-IFNα-2a具有良好的后续作用。联合使用Pc-IFNαˉ勿组及联合使用LAM组,均可显著改善肝组织HAI积分、炎症分级及纤维化分期,但联合使用Peg-IFNα-2a组改善程度优于联合使用LAVI组,提示Peg-IFNα-2a对于肝脏炎症活动及纤维化水平的改善效果良好。本研究A组在治疗24周、48周及随访24周时HBeAg/抗-HBe转换率分别为27.3%、54.5%及48.5%,与田玉岭等单用Peg-IFNα-2a治疗CHB时发生的血清学转换水平相比,治疗期间血清学转换水平较高,而停药随访时血清学转换水平降低,这可能与本研究A组联合应用ADⅤ与Peg-IFNα-2a有关。ADV是目前被证实能降低共价闭合环状DNA(cccDNA)和HBsAg滴度的NAs药物。其与Peg-IFNα-2a联合可协同降低cccDNA滴度,提高HBeAg血清转换率。A组停药24周随访期间,5例患者HBⅤDNA升高≥21og拷贝/ml,其中4例治疗期间HBVDNA≤500拷贝/ml,此4例患者均出现ALT升高,且均未发生HBeAg血清学转换。该结果提示,在抗病毒治疗中,发生HBeAg血清学转换是减少停药后出现反跳的重要因素。虽然联合使用Peg-IFNα-2a组患者不良反应的发生率较高,但未发生因不良反应发生而终止治疗或危及患者安全的不良反应,提示Peg-IFNα-2a联合ADⅤ安全性良好。　　因此,对于发生ADV耐药的患者,首先应进行变异位点的检测,若发生rtN236T位点变异,在无明确IFN使用禁忌证时,应考虑首选Peg-IFNα-2a进行联合治疗,可以显著提高抗病毒治疗的效果。在今后的研究中,将延长联合治疗时间,并扩大病例数、采用多中心的临床研究,观察抗病毒应答效果。同时,发生基因突变产生耐药的HBⅤ,对IFN治疗的应答与未发生变异的HBV间是否存在差异,也值得进一步探讨。　　参考文献　　1.中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].中华肝脏病杂志,2011,(1):13-24.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2011.01.007.　　2.乙型肝炎病毒耐药专家委员会. 乙型肝炎病毒耐药专家共识:2009年更新[J].中华实验和临床感染病杂志(电子版),2009,(1):72-79.doi:10.3969/j.issn.1674-1358.2009.01.015.　　3.中华医学会传染病与寄生虫病学分会,肝病学分会. 病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志,2000,(6):324-329.　　4.Marcellin P,Chang TT,Lim SG. 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