MSCT导向下经皮肺穿刺活检对肺内占位性病变的临床应用

　　作者：楼晓剑,俞高龙,历为良,梁磊,陈建甬,徐铭祖,王翀妙 作者单位：宁波市解放军第113医院，浙江 宁波 315000

　　【摘要】目的：探讨MSCT导向下经皮穿刺活检对肺部肿块的成功率、诊断正确性及临床应用价值。方法：92例肺部占位病变患者,应用MSCT导引下经皮穿刺活检,标本行组织学和细胞学检查，回顾分析病理学诊断结果以及并发症。结果：经皮穿刺活检组织经病理学诊断92例,活检阳性率97%，敏感率97%。并发症主要有气胸(10.9%)、穿刺道出血(6.5%)，咯血(5.4%)，其他(4.3%)。结论：MSCT导引下经皮穿刺可以为临床提供可靠的组织学和细胞学依据，并且精确度高,并发症轻,可以作为肺部占位性病变的常规检查。

　　【关键词】 多排螺旋CT;经皮穿刺活检;诊断;肺部肿块

　　Evaluation of MSCT-guided percutaneous biopsy in the diagnosis of lung masses

　　LOU Xiao-jian,YU Gao-long,LI Wei-liang,et al

　　(The Army 113 Hospital of Ningbo,Zhejiang 315000,China)

　　Abstract: Objective To study the successful rate, diagnostic accuracy and clinical usefulness of MSCT-guided percutaneous biopsy lung masses. Methods 92 cases of MSCT-guided lung biopsy were studied for lung masses. Biopsy specimens were sent for histological and cytology analysis in order to correct diagnosis. Pathologic examination diagnosis right ratio and complication were retrospectively analyzed. Results Of the 92 cases, the positivity rate is 97%. The sensitivity rate is 97% major complications included pneumothorax (10.9%), puncture tract hemorrhage (6.5%), hemoptysis(5.4%)and others (4.3%). Conclusion MSCT-gnided percutaneous biopsy can provide reliable histological and cytology results,less complication and accuracy localization and worthwhile to be the routine examination for lung masses.

　　Key words：MSCT;Percutaneous biopsy;Diagnosis;Lung masses

　　肺部肿块的定性诊断是影像学上的一个难题，由于部分病变缺乏特征性改变，往往难以做出准确的诊断和鉴别诊断，近些年来，CT引导下经皮穿刺活检因其具有定位准确，操作简便及安全有效等优点，已经广泛应用于肺部病变治疗的术前诊断，本文报道我院近5 a来我院进行的在MSCT引导下的经皮肺穿刺活检92例，均经临床和手术病理的证实。现探讨其穿刺方法和临床应用价值。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　2003年11月至2008年5月我院进行的经皮肺穿刺活检病人92例，其中男50例，女42例，年龄25岁～73岁，平均年龄51岁，主要症状为咳嗽咳痰，痰中带血，胸痛，低热。均经常规影像检查发现肺部肿块，未能做出定性诊断。肿块直径1 cm～11 cm不等，发生部位：左肺56例，右肺38例，两肺均有8例，以肺中下叶多见。

　　1.2 设备及术前准备

　　CT为西门子sensation 4多排螺旋CT机，美国COOK公司18-22G*10 cm可调穿刺活检枪，一次性手术穿刺活检包，无菌试管，载玻片，病人影像资料，有条件者做胸部增强检查，明确血管位置及肿块内实质成份，测定出凝血时间，血小板计数，凝血酶原时间，体表定位用自制栅栏样定位器，与病人进行交流，消除其恐惧心理，可适当给予镇静类药物，训练呼吸，以最好程度上配合检查。

　　1.3 穿刺方法

　　根据肿块部位选择病人体位，多为仰卧或斜侧卧位，放置定位器，行常规胸部扫描，与心脏大血管关系紧密者需行增强扫描，明确毗邻关系，以确定穿刺部位，减少穿刺风险，结合定位器与激光定位确定穿刺点，用龙胆紫做标记，再行病灶区5 mm薄层扫描确定穿刺角度及部位，以病灶实质中心部为佳。常规消毒皮肤，铺洞巾，实施2%利多卡因局部麻醉，在CT屏幕上测量合适的进针角度及深度，根据病灶大小选用适当18G～22G针头，垂直或水平方向进针，确认进针后进行靶面CT扫描，确认定点无误后应快速活检采样，细胞学检查者抽吸2次～4次，取材范围为活检针内槽直径×2 cm，根据标本量的多少及病人状况决定是否再次进针(见图1,图2)。穿刺完毕15 min再行CT胸部平扫一次，观察是否有气胸及出血等并发症，以便及时处理。无特殊者嘱回病房卧床静息，细胞学涂片用95%酒精固定，组织标本用10%甲醛液固定送检。

　　2 结果

　　2.1 穿刺病理结果

　　92例病人均取得穿刺标本，穿刺成功率为100%，其中一次穿刺成功率92%(85/92),7例进行第二次穿刺，35例组织学活检成功率为100%，57例细胞学活检成功率93%(44/47)，共取得有效病理结果89例，全组阳性率达到97%(89/92)，其中恶性病变64例，疑似病例4例，阳性率60例，诊断符合率94%(60/64)，病理结果包括鳞癌23例,腺癌20例, 恶性淋巴瘤2例，侵袭性胸腺瘤1例，小细胞肺癌6例,胸膜间皮瘤3例, 转移瘤5例。4例疑似经手术后病理确认为恶性。良性病变22例，均诊断为良性病变，未见假阳性或假阴性结果，包括肺脓肿3例，炎性假瘤4例, 慢性炎症5例，错构瘤2例，霉菌球1例，结核球4例，另3例均提示良性病变，未能进一步明确。假阴性3例，总敏感率97%(64+22/89)，全组诊断符合率89%(60+19/89)。

　　2.2 并发症及其处理方法

　　本组术后并发症主要有气胸10例(10.9%)、穿刺道出血6例(6.5%)，咯血5例(5.4%)，其他4例(4.3%)，30%以上的气胸3例，均行胸腔闭式引流后5d复查肺部复张良好，其余气胸均行卧床休息1 d～3 d后复查胸片恢复良好，出血6例及咯血5例均卧床休息，对症治疗后复查吸收，其他中有1例气胸并发皮下气肿者(见图3)，经卧床1周后亦吸收。

　　3 讨论

　　随着CT技术的发展和普及，CT引导下经皮肺穿刺活检术运用也越来越广泛，临床的要求也进一步提高，穿刺部位及方法的选择成为了讨论的重点，国外文献报道[1]CT引导下肺部肿块活检准确率在70%～100%间，本组为89%。影响穿刺成功的因素很多，国内也进行了多项研究，我们觉得需要注意的几点是：(1)进针点的选择，术前要精心选择路线，最短路径为首选，选取的肋间隙要尽量避开骨骼与肌肉，与肿块最大直径垂直面进针或垂直于胸壁面进针，有利于肿块活检部分的选择，降低气胸等并发症。(2)靶点部位的选择，要尽量选取肿块的实质区，避开液化坏死腔，可有效提高阳性率。(3)经济条件允许采用增强后穿刺，可有效区分肿块的实质部分，避免穿刺炎性和纤维组织，减少假阴性，避开大血管及神经，提高安全性。(4)保证取样物质量，可适当增加采样次数，本组有3例假阴性，分析原因均为穿刺靶点至坏死区边缘(见图4)，采集时未仔细观察采集物，未多次多方向采集，大部为液化坏死物质，送检后无法准确定性，后均行手术治疗。(5)选用多排螺旋CT可有效提高定位效率及准确度，薄层图像更清晰，边缘更锐利，有利于靶点的选择，活检切割枪较针抽吸法在组织材料的采集方面优势明显，定位也快速准确，应优先选用。

　　国外文献报道经皮下肺部穿刺的并发症较多[2]，气胸和穿刺道出血最为多见，种植转移，空气栓塞，纵隔及皮下气肿较少，国内学者也进行了许多研究[3]，认为气胸与病灶大小，部位及有无肺气肿有关，出血与病灶大小及部位有关，少量气胸一般不需特殊处理，嘱病人卧床2 d～3 d后气胸多可自行吸收，当大量气胸或呼吸困难可进行胸腔闭式引流等治疗处理，出血患者除卧床休息外还应对症治疗。本组的气胸及肺出血的并发症为10.9%及6.5%，低于文献报道的(10%～40%)及(26%～33%)[4]，对于并发症，应该以预防为主，术前精心的方案设计，保证效果的情况下选用较细的针头，以及术中准确的定位和快速熟练的操作是减少并发症的关键。

　　严格掌握适应证和禁忌证[5,6]，最大程度上降低并发症的发生。适应证：肺部非弥漫性肿块，且鉴别困难者;不能手术或患者拒绝手术的肺癌，为明确组织类型便于选择治疗者。禁忌证：凝血功能障碍，有出血性疾病或严重咯血者;严重肺气肿，心脏功能不全或肺动脉高压者;血管性疾患，动静脉畸形，血管瘤或动静脉瘘等;不能控制不合作者，如剧烈咳嗽者;怀疑肺部寄生虫病者。

　　肺部肿块的定性诊断对肺部肿块的手术选择，放化疗的治疗具有重要的意义，MSCT导向下经皮肺穿刺活检可以为临床提供可靠的组织学依据，并且精确度高,并发症轻,可以作为肺部肿块病变的常规检查。

　　【参考文献】

　　[1]Poe R. Sensitivity and specificity of needle biopsy in lung malig nancy[J].Am Rev Respir Dis,1980,122:725.

　　[2]Lopez Hanninen E, Vogl TJ, Ricke J, et al.CT-guided percutaneous core biopsies of pulmonary lesions.Diagnositic accuracy,complications and therapeutic impact[J].Acta Radiol,2001,42:151-155.

　　[3]林杰, 杨汉丰, 黄小华, 等.CT引导下经皮肺穿刺活检并发症的分析[J].川北医学院学报,2007,12:573-575.

　　[4]Erlemann R, Zimmereschied A, Gilger F, et al. Punch Biopsy or Fine-Needle Aspiration Biopsy in Percutaneous Puncture[J].Radiol,1998,38(2):126-134.

　　[5]陈星荣,沈天真,段承祥,等.全身CT和MRI[M].上海医科大学出版社,1994:852.

　　[6]张文华, 傅华年. CT导向经皮肺穿刺活检的临床应用[J].河北医学,2007,2:188-189.