肺部肿块定性诊断的两种常用方法的临床评价

　　作者：谭琳 作者单位：(都江堰市水电十局医院,四川 都江堰 611800)

　　【摘要】 目的：探讨痰液病理细胞学及纤维支气管镜检查对肺部肿块的诊断价值。方法：回顾性分析71例以肺部肿块住院的患者的临床资料。结果：71例患者中有61例行纤支镜检查，其中30例经病理确诊为肺癌，其敏感性、特异性分别为75%(30/40)、100%(30/30)，尤其对鳞癌、小细胞肺癌敏感，敏感性分别是88.89%(16/18)、85.71%(6/7)，71例行痰液病理学检查，13例确诊为肺癌，其敏感性、特异性分别是28%(13/47)、100%(13/13)，对腺癌较敏感，敏感性为54.55%(6/11)，二者联合检查可提高敏感性达85.10%(40/47)。结论：痰液病理学检查简单、经济且无创，但敏感性、准确性低，纤维支气管镜检查的敏感性、准确性较痰液病理学检查高，但为有创检查，有一定风险，二者联合应用可提高诊断的敏感性和准确性，从而提高诊断率。

　　【关键词】 肺部肿块;诊断;痰液细胞学检查;纤支镜检查

　　Dignosis of 71 Case of Unknown Lung Mass

　　TAN Lin

　　(Water and Electricity Ten Game Hospital of Dujiangyan,Dujiangyan,Sichuan 611800,China)

　　Abstract:Objective To explore the diagnostic value of transbronchial lung biopsy (TBLB) and sputum cytology for unknown lung mass.Methods The clinical data of 71 inpatients with unknown lung mass were retrospectively analyzed.Results 71 cases performed sputum cytology examination,13 cases diagnosed lung cancer among them.61 cases received fibrobronchoscope examination,30 cases diagnosed lung cancer among them. The sensitivity and specificity of fibrobronchoscope were 75% (30/40) and 100% (30/30).The sensitivity and specificity of sputum cytologic examination were 28% (13/47) and 100% (13/13).Combination of two methods could increased the sensitivity to 85.10%(40/47).Conclusion Sputum cytologic esamination was widely used as a convenient and noninvasive method.The sensitivity and specificity of fibrobronchoscope was higher than of sputum cytologic examination.Combination of two method could improve the veracity of clinical diagnosis.

　　Key words:Lung mass;Diagnosis;Putum cytologic examination;Fibrobrochoscope

　　肺部肿块是呼吸科常见问题之一，可发生在肺的任何部位，而临床症状及影像学检查不能确定病变的良、恶性质。目前定性诊断方法虽多，但各有局限性，而痰液细胞病理学检查、纤维支气管镜(简称纤支镜)检查是临床上最常用的方法。为分析其对肺部肿块的诊断价值，本文对71例因肺部肿块住院的病例进行回顾性分析，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　71例均经CT证实为肺部肿块，肿块大小：≤2 cm 6例(8%)，2 cm～5 cm 54例(76%)，≥5 cm 11例(15%)。部位：右肺43例(上叶16例，中叶13例，下叶14例)，左肺28例(上叶14例，下叶14例)。71例患者中，有空洞或液化者7例(10%)，出现胸腔积液者14例(其中良性有1例)，伴有纵隔淋巴结大者15例(21%)。所有病例中，经细胞学或组织病理学检查诊断为良性肿块24例，占34%，其中男性16例，女性8例，年龄14岁～76岁，平均(51±5.4)岁;恶性肿块47例，占66%，其中男35例，女12例，年龄19岁～82岁，平均(58±6.2)岁，40岁以下者3例。

　　1.2 检查方法

　　71例患者均行痰脱落细胞学检查，患者按要求清晨留痰(4例无痰者用高渗盐水雾化诱导痰)，于1 h内送病理科，由病理科医师选取合适的痰液作涂片、免疫组化光镜检查，连续3 d。61例行纤维支气管镜检查，纤维支气管镜检查前，常规做心电图、血小板计数、出凝血时间及测血压，必要时做动脉血气分析。操作按常规进行[1],肉眼可见病变者在直视下活检，未见明显病变者根据肺部CT判定病变部位，在无X线引导下行支气管肺活检(TBLB)，每例钳取3块～4块粘膜或肺组织，并刷检涂片。标本用10%甲醛溶液固定后送病理科行活体组织检查，涂片作病理细胞学检查。

　　1.3 肿瘤确诊标准[2]

　　符合下列条件之一可以判定为肿瘤：(1) 病理组织学及细胞学检查证实;(2) 手术证实;(3) 经抗肿瘤治疗病灶缩小;(4) 发现病灶增大及证实有转移;(5) 发现病灶增大且出现恶液质或死亡;(6) 其他部位肿瘤活检具有相同病理组织学特征。

　　符合下列条件之一可以排除肿瘤诊断：(1)手术证实不是肿廇;(2)抗生素治疗后病灶缩小或消失;(3)未经治疗病灶缩小或消失;(4)随诊12个月～18个月，CT示病灶稳定。

　　1.4 统计学处理

　　将痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查的结果与最终诊断结果相比较，分别得出各自对肺部恶性肿块检查的敏感性、特异性和等指标。并用U检验分析两种方法的统计学差异。P<0.05差异有统计学意义。

　　2 结果

　　本组71例资料中，肺部肿瘤47例(占66.20%)，居前三位的分别为鳞癌20例(28.20%即20/71)、腺癌14例(19.72%即14/71)、小细胞癌7例(9.86%即7/71)。良性肿块24例，占3.80%(24/71)，以炎症(含炎性假瘤)多见，共11例(15.49%即11/71);其次结核8例(11.27%即8/71)，是肺部良性病变的常见原因。

　　2.1 检查最终结果

　　71例肺部肿块经相关检查，最终诊断(见表1)。表1 71例肺部肿块的最终诊断[n(略)]

　　2.2 痰液病理学检查

　　阳性病例13例，其中腺癌6例(6/71即8.45%)、鳞癌4例(4/71即5.63%)、腺鳞癌2例(2/71即2.82%)、小细胞癌1例(1/71即1.41%)，阴性病例58例。13例阳性结果中真阳性13例，58例阴性结果中，假阴性34例，真阴性24例，其敏感性、特异性、准确性分别为28%(13/47)、100%(13/13)、52.11%(37/71)。

　　2.3 纤维支气管镜检查

　　71例患者中，除10例经其它方法(3例经胸水、3例淋巴结活检、2例肺活检、2例痰液检查)已明确诊断外，余61例均行纤维支气管镜下粘膜或肺组织活检和刷检，直视下观察到有新生物者21例，黏膜肿胀、增厚者17例，支气管狭窄者15例，粘膜活动性出血4例，陈旧性血块堵塞1例，发现支气管异物(鸡骨头)1例，大量脓液1例。病检结果提示肿瘤者30例，其中鳞癌16例(16/61即26.23%)，小细胞癌6例(6/61即9.84%)，腺癌5例(5/61即8.20%)，非何杰金淋巴瘤1例(1/61即1.64%)，未分化癌1例(1/61即1.64%)，肉瘤样癌1例(1/61即1.64%)，其余31例中，肺结核2例、炎性假瘤4例、支气管异物1例、肺脓肿1例、陈旧性血块1例、非特异炎症22例。30例阳性结果中，真阳性30例;31例阴性结果中，假阴性10例，真阴性21例，其敏感、特异性分别为75%(30/40)、100%(30/30)。

　　由此可见，纤支镜检查对肺部恶性肿瘤的敏感性明显高于痰脱落细胞学检查，经u检验有显著差异(P<0.01)，两种检查的特异性之间无显著差异。但不同方法对不同病理类型的肺部肿瘤的阳性率存在差异，纤维支气管镜检查对鳞癌、小细胞癌、腺癌的阳性率分别为26.23%(16/61)、9.84%(6/61)、8.20%(5/61),而痰细胞学检查分别为5.63%(4/71)、1.41%(1/71)、8.45%(6/71),经u检验，鳞癌、小细胞癌的阳性率差异有显著性,P<0.01,差异有显著意义，而腺癌的阳性率差异无显著性，这可能与样本数量太少有一定关系。两种方法联合应用共诊断肺癌40例，敏感性85.10%(40/47)，与两种方法单一应用相比，敏感性明显提高，经u检验差异显著。

　　3 讨论

　　肺部肿块的原因很多，常见于肺部肿瘤、结核、炎症，其中以肺部肿廇多见。良、恶性肿块早期在临床症状及体征上无明显差异，一般检查如胸部X线及CT检查能发现肺部肿块并提供定位和影像学特征，但不能定性，仅起筛查作用。定性诊断仍依赖细胞和组织病理学检查。目前常用于获取细胞学标本的方法有痰、浆膜腔积液检查、经纤维支气管镜刷检和各病灶部位的细针穿刺抽吸标本，用于获取组织学标本的方法有经纤维支气管镜、胸腔镜下活检和经皮胸肺肿块穿刺活检术。痰脱落细胞学检查最简单、经济且无创，是诊断肺部肿块最常用的方法。文献报道阳性率可达60%～70%[3]，但临床检验时阳性率较低，本组痰脱落细胞学检查敏感性仅28%(13/47)，明显低于文献报道，这可能与患者留痰时间、痰液质量、病灶部位、检验者经验和技术水平及样本量少等因素的影响有关。留痰以早上8时～9时为佳[3]。纤维支气管镜检查是肺部肿块鉴别诊断的重要方法，可通过纤支镜窥视、活检、刷检、灌洗以明确块影的性质。有研究表明，纤支镜对中央型肺癌的诊断率为80%～90%，对周围型肺癌只有33%。本组肺部肿块(中央型和周围型)经纤支镜活检、刷检诊断肺癌30例，敏感性75%(30/40)，明显高于痰脱落细胞学检查，但纤支镜检查为有创性诊断方法，要求术前凝血功能应正常，心肺功能较好，其主要并发症为出血、气胸、支气管痉挛、心跳骤停等，此检查的死亡率约万分之一[4]。两种检查方法各有优、缺点，如联合应用可提高敏感性和准确性。

　　总之，肺部肿块的诊断方法有多种，确诊和治疗有赖于组织细胞学定性，在临床实践中，须根据患者的身体状况和肿块部位选择适当的方法，原则上是先无创检查，后有创检查，先经济简便的检查方法，后复杂价高的检查方法。一般中央型肿块首选痰脱落细胞学及纤支镜检查，对于周围型病灶和纤支镜阴性者，宜用经皮肺穿刺。有胸水及淋巴结肿大者，则行胸水细胞学检查和淋巴结活检，联合检查可提高诊断率。如经多种方法检查及短期诊断性治疗仍未能明确病变性质，病人全身状况允许情况下，可作开胸肺活检，但因其创伤大、并发症多、费用高，使临床应用受限，本组仅2例行开胸活检术(1例为肺隔离症，1例为支气管扩张伴肉芽肿形成)。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会呼吸病学分会支气管镜组.纤维支气管镜(可弯曲支气管镜) 临床应用指南(草案 )[J]. 中华结核和呼吸杂志,2000,23(3):134-135.

　　[2] 陈杰, 刘铁,李海良.影响CT引导下经皮肺活检诊断准确性的因素分析[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(5):317.

　　[3] 蔡柏蔷. 呼吸内科诊疗常规» [M]. 北京: 人民卫生出版社,2003.

　　[4]张新. 肺癌标本采集技术[J].中国呼吸与危重监护杂志,2005,4(3):171-172.