大面积肺血栓栓塞2例临床分析
发表时间：2010-12-13 浏览次数：457次
作者：李儒，巴春荣 作者单位：028400 内蒙古开鲁，开鲁县医院内科
【关键词】 大面积肺血栓栓塞
肺栓塞是内源性或外源性血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是目前医学界公认的具有潜在致命性的常见疾病之一，而肺栓塞中又以肺血栓栓塞症居多。我们回顾性分析我院经临床确诊的肺动脉栓塞症(PTE)2例，以此来提示临床医生对此类患者保持高度警觉性，提高诊断和鉴别诊断的水准对疾病的预后有重要的意义。
1 病例介绍
例1，患者，男，28岁，因车祸致右膝关节软组织裂伤，伴髌前韧带断裂于2005年9月7日急诊入院，入院后查体T 36.7 ℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 130/80 mm Hg，头颅无异常，颈软，胸廓无畸形，双肺语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心界无扩大，心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，无触痛，肝脾未触及，右膝关节处有一横行伤口长约4 cm，皮缘不整，深达髌骨，髌前韧带横断，右小腿伸侧有不规则皮肤擦伤，其余肢体活动自如，入院后行右膝关节X线片检查，无骨折，治疗给予清创，髌前韧带缝合，包扎伤口，石膏托外固定，并给予抗感染(安谱克、洁霉素、新福欣)等治疗，病情稳定，患者无发热、伤口无渗出，足背动脉搏动良好。于9月14日发现患肢轻度肿胀，但伤口无红肿及渗出，于9月20日伤口拆线，见伤口愈合良好，停用抗生素，服用跌打活血胶囊，于9月30日，患者欲出院，由家属倍伴由二楼病房走到一楼时突发晕厥，家属及其医护人员立即将患者抬入病房。查体：意识转清，呼吸急促，口唇发绀，大汗淋漓，自述胸闷气短，测血压90/80 mm Hg，立即给予吸氧，建立静脉通道，给予可拉明0.375 g静注，随即患者意识丧失，大动脉搏动消失，立即给予肺复苏，但经抢救无效而死亡。发病后立即请心内科医生会诊并协助抢救，会诊意见为：(1)阿—斯综合征;(2)心源性猝死。死后经尸检为大面积肺血栓栓塞。例2，患者，男，45岁，患双下肢静脉曲张多年，常有下肢轻度水肿，于2006年4月9日下午在做下肢按摩时突发胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸困难、喘息、口唇发绀，自述心悸，在当地卫生院诊断为哮喘，给予氨茶碱、头孢曲松钠等药物治疗无好转，无5 h后转入我院。经问诊，患者无哮喘及其他肺病史，入院时T 37 ℃，P 104次/min，BP 90/60 mm Hg，呼吸困难，呈喘息状态，口唇发绀，颈静脉充盈，右中下肺有哮鸣音和少量湿啰音，心率104次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音，肺动脉瓣区第二音亢进，腹部平软，肝于右锁骨中线肋下1.5 cm，有触痛，无腹水征，双下肢见静脉曲张，轻度凹陷性水肿。当时查胸片见肺动脉段略膨隆，右下肺血管影稀疏，透过度增强，肋膈角变钝，心电图提示右束支传导阻滞，并呈SⅠQⅢTⅢ改变，急查血浆D-二聚体900 μg/L，血肌钙蛋白阴性，凝血四项正常，根据发病经过和体征与辅助检查，初步诊断为肺血栓栓塞症，征得患者同意后，及时给予溶栓治疗，选用尿激酶2万u/kg，加生理盐水150 ml，2 h内静脉滴注，序贯抗凝治疗应用低分子肝素钙和华法林，同时给予吸氧、抗感染、强心、平喘等综合治疗，溶栓5 h后测示血浆D-二聚体为1860 μg/L，次日下午病情明显缓解，住院5天后好转出院，复查血浆D-二聚体为500 μg/L，心电图正常。
2 讨论
肺血栓栓塞症是肺栓塞的一种常见类型，是由血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，而80%～90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉和盆腔静脉，由于该病的症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，缺乏特异性，严重程度也有很大差别，可以从无症状到血压降低、昏厥甚至猝死，单靠临床症状和常规的辅助检查难以做到准确诊断，而基层医院又缺乏昂贵的高精端检查手段，加之医务人员对本病的认识程度不够，故误诊率较高。从我院收治的2例患者可以看出：第一例患者下肢外伤患者，平素身体健康，无心肺疾病史，由于术后长期卧床而至右下肢深静脉血栓形成，下楼活动中致栓脱落造成肺血栓栓塞。而医务人员对此患者在诊疗过程中并无意识到下肢深静脉血栓形成的可能性，无患肢的康复训练，也未用抗凝药物。在发现右下肢轻度肿胀后仍未引起注意，未及时采取超声检查或药物治疗来预防事件的发生。患者在活动后突发晕厥、呼吸急促、口唇青紫、胸闷气短、血压下降，虽然内、外科联合会诊抢救，但仍然没有考虑肺血栓栓塞的诊断，而以阿-斯综合征、心源性猝死结论，说明我们的医生对此病认识的不足。第二例患者有双下肢静脉曲张病史，在做下肢按摩时突发胸闷、胸痛、呼吸困难、喘息、口唇发绀、心悸等，在当地卫生院诊断为哮喘，经治疗无效而转入我院，该患者既往无哮喘病史及其他心肺疾患，根据病过程、症状、体征及辅助检查，初步诊断为肺血栓栓塞症，及时采取溶栓、抗凝等治疗措施，而收到满意的治疗效果，这也说明临床医师对于肺血栓栓塞症保持足够的警觉是十分必要的。虽然肺血栓栓塞症的致死、致残率高，但如果得到及时的诊断和治疗，可使病死率由30%降至8%。因此，提高诊断和治疗水平对改善疾病的预后有重要的意义。我国2000年颁布的《肺栓塞的诊断与治疗指南(草案)》将肺栓塞的诊断步骤分为凝诊、确诊和寻找病因与危险因素三部分，这与其他疾病的诊断策略是不相同的。在临床工作中为了降低误诊率，我们在诊断思路方面应注意以下方面。
2.1 了解造成肺栓塞的危险因素 80%肺栓塞患者均有危险因素，我们在临床工作中要详细询问病史。常见的危险因素有下肢深静脉血栓，可见于下肢静脉炎、下肢静脉曲张、长期卧床等。此外创伤、骨折、手术后、恶性肿瘤、糖尿病、肾病综合征、服用避孕药物、吸烟、高龄、妊娠等均是导致本病的危险因素。
2.2 发病特点及主要症状 肺栓塞的发病常具有突发性、发病急。患者可以突发咳嗽、呼吸困难、喘息、胸痛、咯血、右心功能恶化、昏厥及休克，而这些症状不能用其他疾病解释时，则应考虑肺栓塞的可能性，尤其是具有高危因素的病例出现上述症状，对诊断更具重要性。肺栓塞最典型的症状：呼吸困难、胸痛及咯血，此三联征出现的比例不足30%，我们在临床工作中应认识到这一点。
2.3 要做细致的体格检查 对可疑的肺栓塞患者，我们应做详细的体格检查，如血压、脉搏、呼吸等生命体征，同时要注意有无右心功能不全的体征，如颈静脉充盈或怒张，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区出现收缩期杂音，肝脏肿大、压痛，下肢凹陷性水肿等。血压对于判断肺栓塞的严重程度关系很大，发病期间如果收缩压低于90 mm Hg或较基础值下降幅度≥40 mm Hg，并持续15 min以上，除外心律失常、低血容量或感染中毒性休克所致血压下降，即考虑为大面积肺栓塞。
2.4 选择相关实验室检查与辅助检查 血浆D-二聚体检查诊断肺栓塞的敏感度高达90%～100%，但特异度仅为40%～43%，但血浆D-二聚体不升高对肺栓塞具有排除诊断的意义。肺栓塞时动脉血气分析常为低碳酸血症、低氧血症和肺泡—动脉氧分压差增大，肺栓塞的心电图典型改变为SⅠQⅢTⅢ，非特异性的改变为右束支传导阻滞，电轴右偏，胸前导联顺钟向转位，T波改变等。肺栓塞时X线胸片多有异常，但缺乏特异性，如区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，部分肺野透亮度增加，右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆，右心室扩大，肺不张或膨胀不全，病侧膈肌抬高，少量胸腔积液等。对疑诊病例应及早进行胸部CT增强扫描，有条件医院可做核素肺通气/血流灌注显像检查或CT肺动脉造影。
