人类免疫缺陷病毒感染合并或并发肺结核8例分析

　　作者：苏锋　叶青 作者单位：广东省信宜市慢性病防治站，广东信宜 525300

　　【摘要】目的：了解人类免疫缺陷病毒(HIV)感染合并或并发肺结核的临床表现，寻求早期诊断方法。方法:回顾性分析8例HIV感染合并或并发肺结核的临床表现、胸片表现及实验室资料。结果:HIV感染合并或并发肺结核的临床表现复杂，以发热、咳嗽、呼吸困难、咯血、体重下降、盗汗、浅表淋巴结肿大、贫血、腹泻为主。胸片均可发现活动性肺结核病灶。经抗痨治疗，5例肺部病灶吸收好转(2例于抗痨5个月时自杀死亡)，3例于确诊1个月内死于呼吸衰竭及全身衰竭。结论：有静脉吸毒史者应作HIV抗体及胸X线检查，HIV感染者还应做好结核病的相关检查，以利于早期诊断。

　　【关键词】 HIV感染/并发症; 结核, 肺/病因学

　　人体感染HIV后，机体免疫系统受破坏，免疫功能急剧降低，容易合并各种机会性感染，尤以结核杆菌感染为主[1]。而HIV感染合并或并发肺结核时，病变部位复制HIV明显加强，促使HIV感染发展为艾滋病(AIDS)，而AIDS患者结核病发病率又远远高于正常人群的30倍[2]，两者相互促进，使临床表现较为复杂。为了解HIV感染合并或并发肺结核的特点，提高诊疗效果，现将我站2001年8月2005年10月发现的HIV感染合并或并发肺结核8例进行总结分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2001年8月2005年10月，我站共发现24例HIV感染者，其中8例合并或并发肺结核。8例中，男5例，女3例;年龄最小22岁，最大50岁，平均年龄32岁，22～40岁6例;共用注射器静脉吸毒5例，2例配偶(丈夫)有静脉吸毒史(HIV抗体均阳性)，1例感染史不详。

　　1.2 诊断方法

　　HIV感染的确定：首先由我站采用胶体硒法(万泰)进行HIV抗体初筛，阳性者送广东省疾病控制中心用酶联免疫ELISA查HIV抗体，采用免疫印迹法确认;肺结核病的确定：根据临床表现、胸片X线征、痰涂片结果及抗痨效果等进行肺结核的诊断。

　　1.3 临床表现

　　HIV感染合并或并发肺结核的患者临床表现症状多而复杂。本组8例的共同特点为均有发热、咳嗽、咳痰、盗汗、体重下降及贫血，胸部X线显示均有活动性结核病灶。(1)8例均有咳嗽、咳痰，其中4例咳出大量脓痰，干咳2例，血丝痰2例。(2) 8例均有发热,以38～40℃居多。体温39℃以上3例，38～38.9℃3例，低热2例。发热以午后为主，夜间为甚，每天发热4～5次，持续时间最长2个月，最短2周。(3) 8例均有盗汗、疲乏，6例体重明显下降。(4) 8例中有2例轻度贫血，4例中度贫血，2例重度贫血(血红蛋白40g/L)。(5) 8例中有5例浅表性淋巴结肿大，多发生在颈、腹股沟、腋窝等部位，无明显粘连，质硬边清。(6) 8例中有3例呼吸困难，其中2例有进行性呼吸困难(中等量渗出性胸积液1例)。(7)8例中有4例中、上肺部均可闻少量湿音，有3例可闻中等量的干湿音。(8) 8例中有3例腹泻，每天5～7次，为水样便。(9) 8例中有轻度至中度水肿2例，为全身性、凹陷性。(10)8例中有2例口腔粘膜有毛状白斑，舌苔表面呈黄褐色、腻厚，痰涂片镜检发现念珠菌。(11)8例HIV抗体均为阳性(经广东省疾控中心复检确认)。(12)8例均作了胸部X线摄片，4例双上肺呈浸润型病灶，1例左上肺空洞，2例左上肺有结核浸润病灶，1例双上肺结核病灶并中等量胸积液。(13) 结核菌素(PPD)试验。有7例已作PPD试验，6例阴性，1例阳性。(14)痰涂片镜检，8例中有3例痰涂片抗酸菌(+)，1例痰菌培养有抗酸杆菌生长，有2例病重无法取痰检查，2例拒绝痰检。(15)外周血象WBC3.5×109～10×109/L,淋巴细胞18%～20%。(16)尿常规检查，1例尿蛋白(+)、红血球(+)。

　　1.4 治疗及结局

　　目前尚未发现对AIDS有效的药物，当前上市的抗HIV药，价格昂贵且不良反应大，加之患者害怕社会和家庭歧视等而不愿作抗HIV治疗。因此，主要是治疗机会性感染疾病。5例采用WHO推荐2HREZ/4HR方案进行抗痨治疗，1个月后，胸片显示病灶吸收变小，患者自觉症状改善，但有2例(夫妇)于治疗5个月时自杀死亡。8例中有3例在确诊后1个月内死亡而未作抗痨治疗，2例死于呼吸衰竭，1例死于多脏器损害。

　　2 讨论

　　静脉吸毒(特别是共用注射器)是我市HIV感染的主要途径，根据我站对214例吸毒人员进行HIV抗体初筛调查结果显示，HIV感染率达6.5%，近年且呈逐年上升趋势，合并或并发肺结核也随之上升。由于HIV感染具有破坏免疫系统的能力，使循环中CD+4细胞(辅助性淋巴细胞)数量进行性降低，加之吸毒者因毒品毒性所致CD+4、TH细胞已显著降低[3]，故循环中的CD+4细胞数量更少，免疫功能更低，易感染结核杆菌导致肺结核的发生。同时由于HIV感染后CD+4细胞急剧下降，使机体对结核杆菌的杀伤力显著降低，结核杆菌大量繁殖，促进了病情发展，使临床表现复杂化，增加诊断的困难，影响预后[45]。结核患者感染HIV时可使原来稳定的结核病灶重新活动，同时由于HIV/AIDS造成免疫功能低下，CD+4细胞的降低等因素，导致抑制结核菌生长及清除结核杆菌的能力下降，使结核病灶易复发扩散。本文8例中均有活动性病灶，5例浅淋巴肿大。另外，本文8例中有4例痰镜检结核菌阳性，因而我们认为，HIV感染合并或并发肺结核患者传播结核病的危险性更大，早期发现此类患者更为重要。

　　我市HIV感染者合并或并发感染肺结核的比例较高，为8/24,提示应对HIV感染者作结核病的相关检查。由于HIV感染者合并或并发感染肺结核的临床表现较为复杂，HIV/AIDS的症状与结核病症状在临床中难以鉴别，很容易误诊、漏诊。医务人员应注意全面搜集资料，特别注意吸毒、社交情况、个人病史、家族史等，遵循及早、全面、动态、慎重、咨询、保密的原则[6]，从多方面探查IHV感染的可能线索。近年来发现一些HIV/AIDS以肺结核(含肺外结核)就诊，这是由于受HIV感染后，机体细胞免疫力降低而改变了AIDS的临床特征，使临床表现以结核病症状为主所致。所以对结核病患者(尤其是肺外结核)除作结核病全面检查外，也应尽可能动员他们作HIV抗体检查，以利早期诊断。

　　本文8例中有4例为痰结核杆菌阳性，均为青壮年，其流动性大，社交广，排出的结核菌量多、毒力强，容易造成社会传播。因此，对HIV感染合并或并发肺结核者应采取积极有效的抗痨治疗以控制病情恶化，减少传染源。患此疾病的患者抵抗力差，结核杆菌繁殖快，毒力强，容易产生耐药。加之结核药的不良反应较多，患者思想压力大，依从性差。在治疗上，除注意隐私、防止家庭或社会歧视外，必须要全面兼顾，在全程直接督导下治疗(DOS)。本组按世界卫生组织(WHO)推荐的2HREZ/4HR方案进行治疗5例，1个月后胸片显示结核病灶吸收缩小，症状、体质也有所改善，对提高患者生活质量及控制结核病的流行起到一定的积极作用。

　　HIV感染合并或并发结核病已备受各界关注，对HIV感染者应及早常规作PPD试验,可及早发现是否合并或并发结核病，便于早期防治。建议作5单位PPD试验，反应≥5mm者可认为是结核杆菌感染，可进行预防性单用异烟肼治疗12个月(非HIV感染者预防时间6个月)。

　　【参考文献】

　　[1]张小波，程何荷，贾曼红，等.云南省239例艾滋病例分析[J].中国性病艾滋病防治，2004，6(2):8688.

　　[2]王卫华，赵恒敏，张和武.艾滋病合并肺结核的临床分析[J].中国防痨杂志，2003，25(5):316317.

　　[3]苏慧勇，杨学文，苏健康，等.人类免疫缺陷病毒(HIV)感染合并肺结核34例临床分析[J].中国防痨杂志，2004，26(1):4142.

　　[4]陆慰萱，李龙芸，盛瑞嫒.艾滋病、肺部合并症6例分析[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22(8):465468.

　　[5]卓银凤.艾滋病与肺结核双重感染8例分析[J].宁夏医学杂志 ，2001，23(12): 738.

　　[6]童巧霞,罗端德.艾滋病的诊断和治疗进展[J].新医学，2004，35(8):505506.

　　[7]刘传玉.结核病现代防治[M].郑州：河南科学技术出版社，2002:370.