ESLT、ADA、TBAbIgG对老年结核性、癌性胸腔积液的诊断价值

　　作者：陈艳萍 李晓辕 彭丽萍 王莉 作者单位：长春市传染病医院，吉林 长春 130123

　　【摘要】 目的 探讨ESLT、ADA、TBAbIgG联合检测对老年结核性、癌性胸腔积液的诊断价值。方法 对33例结核性胸膜炎、30例癌性老年胸腔积液患者、18例健康对照组分别进行ADA、TBAbIgG检测及人可溶性ESLT含量检测。结果 结核组血清及胸腔积液中ESLT水平均高于癌性组，且血清ESLT水平均高于健康对照组;结核组血清及胸腔积液中ADA水平均高于癌性组，结核组中胸液/血清ADA>1，在癌性组中胸液/血清ADA<1。上述指标在各组间比较均有显著性差异(P<0.05)。结论 联合检测ESLT、ADA、TBAbIgG对结核性、癌性胸腔积液诊断有重要价值。

　　【关键词】 胸腔积液;老年;E选择素;腺苷脱氨酶;癌胚抗原

　　E选择素(Eselectin，ESLT)与细胞间黏附分子1及血管细胞黏附分子1等共同参与白细胞的黏附、聚集、渗出等炎症反应。腺苷脱氨酶(ADA)广泛存在于人体各种细胞及体液中，与T淋巴细胞的分化、增殖密切相关，尤其与T淋巴细胞的激活有关。结核抗体(TBAbIgG)是因结核菌繁殖产生大量抗原，尤其释放结核蛋白抗原，且机体抑制性T细胞功能减弱时，选择性刺激B细胞丛产生大量抗结核的抗体。本文探讨ESLT、ADA、TBAbIgG联合检测对老年结核性、癌性胸腔积液(以下简称胸液)的诊断价值。

　　1 材料与方法

　　1.1 材料

　　结核性胸腔积液组(结核组)血清及胸液标本各33例，来源于长春市传染病院收治的初治结核性渗出性胸膜炎及初治的继发性肺结核合并结核性渗出性胸膜炎患者。男20例，女13例，年龄64～78〔平均(70.24±17.36)〕岁。恶性胸腔积液组(癌性组)：血清及胸液标本各30例，来源于吉林大学第一医院呼吸科及吉林省肿瘤医院病人，男16例，女14例，年龄62～78〔平均(70.87±8.66)〕岁。健康对照组：血清标本18例，来源于老年健康体检者，男10例，女8例，年龄62～76〔平均(69.40±7.40)〕岁。均采集于2007年7月至2009年1月。

　　1.2 诊断条件

　　结核组的诊断标准：①有结核中毒症状;②体征、X线胸片与B超检查明确有肺部病变和胸腔积液(以单侧胸腔积液为主);③胸液常规生化检查证实为渗出液改变;④结核菌素试验(PPD)皮试强阳性;⑤痰集菌阳性;⑥经纤维支气管镜检查证实肺内为结核病变;⑦经抗结核及胸穿排液治疗有效者;⑧排除了引起胸腔积液的其他原因。癌性组根据病理学或细胞学检查明确诊断为癌性胸腔积液。

　　1.3 试剂

　　ESLT检测试剂盒购自上海森雄科技实业有限公司，结核分枝杆菌抗体试剂盒购自上海奥普生物医药有限公司，ADA测定试剂盒购自北京利德曼生化技术有限公司。

　　1.4 方法

　　采集所有受试对象(结核组、癌性组患者在接受抗结核及抗癌治疗前)入院后次日晨静脉血4 ml，行胸腔穿刺抽取胸液4 ml，严格按照操作方法立即离心后应用日立7180全自动生化仪进行ADA定量检测，应用胶体金法进行TBAbIgG检测。另以干净试管采集静脉血4 ml,留取胸液100 ml，经1 000 r/min离心15 min，以干净试管分装上清液置于-20℃冷冻保存。应用双抗体夹心过氧化物酶(ASC)ELISA法检测可溶性ESLT含量。由专人严格按照检测程序在吉林大学第一医院中心研究室进行实验。Wellscan Mk3全自动多功能酶标仪测定吸光度(OD)值。检测过程严格按试剂盒上说明进行。

　　1.5 统计学分析

　　采用SPSS15.0统计学软件，计量资料采用x±s表示，对两独立样本的指标变量进行t检验及χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 各组血清及胸液ESLT水平 结核组与癌性组及健康对照组血清中ESLT含量分别为(48.77±18.27)ng/ml，(26.49±7.19)ng/ml，(12.17±1.67)ng/ml，组间比较均有显著差异(P<0.01)。结核组与癌性组胸液中ESLT含量分别为(46.56±15.00) ng/ml、(19.16±3.45) ng/ml，两组比较有显著性差异(P<0.01)。

　　2.2 结核组与癌性组血清及胸液ADA水平

　　结核组与癌性组血清ADA含量分别为(33.00±7.59) U/L、(23.49±2.94) U/L，两组比较有显著性差异(P<0.001)。结核组与癌性组胸液中ADA含量分别为(51.96±9.87) U/L、(21.98±5.47) U/L，两组比较有显著性差异(P<0.001)。且在结核组胸液/血清ADA为1.61±0.28，在癌性组为0.94±0.22，组间比较有显著差异(P<0.001)。

　　2.3 结核组与癌性组血清及胸液TBAbIgG阳性率

　　结核组与癌性组血清TBAbIgG阳性例数分别为23例、4例，两组比较有显著性差异(P<0.001)。结核组与癌性组胸腔积液中TBAbIgG阳性例数分别为30例、0例，两组比较有显著性差异(P<0.001)。

　　2.4 各单项和联合任两项或三项检测指标对结核性胸液的敏感性、癌性胸液的特异性及真实性比较 见表1。表1 各单项和联合检测指标的诊断价值(略)

　　3 讨论

　　确定胸腔积液的性质极为重要，它直接关系到治疗和预后。虽通过胸膜活检、胸液脱落细胞学、胸液涂片查结核菌可明确胸腔积液性质，但胸膜活检常不被患者接受，而胸液脱落细胞及结核杆菌检出率极低，仍约有20%～30%患者无法明确诊断，成为临床医生的难题。

　　ESLT也称内皮细胞选择素，是一种细胞黏附因子，是单链糖蛋白，白介素1(IL1)和肿瘤坏死因子(TNFα)调解其在激活内皮细胞表面的表达。它与配体相互作用加强了白细胞在血管壁炎性部位滚动〔1〕，启动了炎性反应〔2〕，然后脱落入血成为可溶性ESLT。本实验以符合诊断的最小值为界值，即血清ESLT>34 ng/ml或胸液ESLT>24 ng/ml，作为诊断癌性胸腔积液的标准,结核组血清阳性率为81.8 %，在癌性组胸液阳性率13.3%，特异性为86.7%，真实性为84.3%;在结核组胸液阳性率为100%，在癌性组胸液阳性率3.3%，特异性为96.7%，真实性为98.4%。其在结核性及癌性组血清及胸液中ESLT的重叠性很小。与柳广南〔3〕、陈晓红〔4〕等报道的结果基本一致。Bauhman等〔5〕证实恶性胸液及血清中TNFα抑制物均显著高于良性胸液及对照组，且胸液中TNFα抑制物浓度更高，TNF抑制物与TNF结合降低了TNF生物活性，而TNF是ESLT表达的刺激物，由此可作为ESLT在结核性及癌性组患者及正常人血清及胸液中表达不同的理论依据。

　　ADA是一种核酸分解代谢关键酶，可特异性催化腺嘌呤核苷产生不可逆脱氨反应，生成次黄嘌呤，最终氧化代谢生成尿酸而排出体外。ADA在淋巴细胞中含量较高，它与机体的细胞免疫功能有重要关系。本文实验结果显示，血清ADA、胸液ADA含量在结核组和癌性组比较均有显著性差异。与陈燕琴等〔6，7〕实验结果基本一致，且在结核组胸液/血清>1，在癌性组胸液/血清<1。以说明书参考指标为界值，即血清中ADA水平>24 U/L或胸液的ADA水平>40 U/L,胸液/血清ADA>1作为诊断结核性胸液的标准，血清中结核组阳性率为87.9%，在癌性组阳性率16.7%，特异性为83.3%，真实性为85.7%;在胸液中结核组阳性率为84.9%，在癌性组阳性率0，特异性为100%，真实性92.1%。由此可见ADA活性在两组病例血清及胸液中表达有明显差异，胸液/血清ADA在结核组>1,明显高于癌性组<1。诊断的符合率较高，在两组血清和胸液中表达的重叠性极小。同国内李永祥等〔7〕报道的结核性胸液ADA敏感性90%，对结核性胸液诊断的特异性为100%，以及国外Hazi〔8〕报道的在结核性胸液ADA敏感性为100%，特异性95%的结果基本一致。基本符合中华医学会，临床诊疗指南结核病分册对于结核性胸膜炎诊断标准〔9〕。ADA在两组血清和胸液中的表达不同可解释为结核杆菌能激活机体单核巨噬细胞系统,继而激活T淋巴细胞，而引起ADA活性升高,癌性胸腹水时T细胞增殖受抑制,ADA活性明显降低〔10〕。结核组的ADA水平明显高于癌性组。根据ADA表达水平的不同，以及在两种不同性质胸液患者中胸液/血清ADA的明显差异，对于结核性及癌性胸液的鉴别诊断有重要的价值。

　　TBAbIgG作为一种诊断结核病的手段已广泛用于临床〔11〕。本实验结果显示结核组、癌性组血清及胸液中TBAbIgG阳性例数比较有显著性差异。结核抗体在结核组血清中敏感性为69.7%，特异性为86.7%，真实性为77.8%，在结核组胸液中敏感性为90.9%，特异性100%，真实性为95.2%，而在癌性组的血清中仅有4例阳性病例，在胸液中未见阳性病例，由此可见无论血清或是胸腔积液中TBAbIgG的阳性率均较高，与癌性组比较有明显的差异性，为诊断结核性胸膜炎的重要指标，而结核性胸膜炎血清及胸液中TBAbIgG阳性又存在一定的差异，周玉皆等〔12〕研究发现结核性胸膜炎患者胸液中存在TBAbIgG抗体分泌细胞，故不能排除胸腔局部产生TBAbIgG的可能。在癌性组血清中可见4例TBAbIgG阳性患者，考虑可能该类患者既往曾患有结核病，体内尚存活菌量，记忆T细胞功能强，长期保留特异性抗原信息，进行较长时间免疫传递;也可能与抑制性T细胞减少或功能不足及B细胞功能亢进或相对活跃有关，从而使产生IgM的转变为产生IgG，结果IgG升高〔13〕，但亦不除外该类患者同时患有结核病的可能，郭林等〔14〕研究显示9.3%的肺癌患者、2.4%的妇科恶性肿瘤患者经快速TBAbIgG试验筛查证实为伴有结核菌感染。故胸液中阴性的详细机制有待进一步研究。检测血清的胸液中TBAbIgG以及联合其他指标检测有利于疾病的诊断，以防漏诊，尤其结核病是传染性疾病，未能发现、诊治将影响其预后并可能造成他人的感染发病。

　　本文结果显示ESLT、ADA、TBAbIgG每一单项指标检测均有其临床意义，但各项指标单一检测有其敏感性、特异性及准确性不足，笔者认为对于老年结核胸膜炎，ESLT、ADA、TBAbIgG三项指标无论在血清及胸液中任意两项或三项符合即可诊断，其敏感性、特异性、真实性均高于某一单项指标，更加有利于结核性和癌性胸液的鉴别诊断。

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