老年肺心病低钠血症与抗利尿激素、心钠素关系的研究

　　作者：殷宗秀 李淑兰 贾平东 邢春燕 作者单位：山东大学附属济南市中心医院呼吸内科，山东 济南 250013

　　【摘要】目的 探讨血浆抗利尿激素(ADH)与心钠素(ANP)在老年慢性肺心病合并低钠血症的不同时期中所起的作用。方法 用放免法动态测定老年肺心病人急性加重期和缓解期低钠组与非低钠组患者血浆ADH、ANP含量，同时测定血钠和血气分析，并与正常对照组比较。结果 ①低钠组、非低钠组两组患者在急性加重期血浆ADH、ANP含量均显著高于正常对照组(P<0.05，P<0.01);且低钠组中血ANP高于非低钠组(P<0.01);两组间血浆ADH差异不显著(P>0.05)。②肺心病两组患者在缓解期血浆ANP较急性加重期明显下降，但低钠组中ANP仍明显高于正常对照组(P<0.05)，而与非低钠组相比无显著差异。在缓解期，肺心病两组血ADH均显著高于急性加重期及正常对照组(P<0.01);两组之间则无显著差异(P>0.05)。③肺心病两组患者血浆ANP与ADH水平变化无相关性(P>0.05);血浆ANP与PaO2(动脉血氧分压)呈显著负相关(P<0.05);而血ADH与PaO2无相关性(P>0.05)。结论 老年慢性肺心病急性加重期的低钠血症是由多种因素共同作用造成的，血浆ADH、ANP之间存在着复杂的反馈关系，且与患者的病情轻重有关。

　　【关键词】 肺心病 低钠血症 抗利尿激素 心钠素

　　慢性肺源性心脏病(COPD)简称慢性肺心病(CPHD)，临床上患者在急性加重期多并发低渗血症，甚至低渗性脑病而出现神经精神症状，病死率较高〔1〕。现在人们对CPHD合并低钠血症有了更多重视，对其发生原因和机制有许多研究。研究表明肺心病患者血浆中血管内皮素1(ET1)、心钠素(ANP)、降钙素基因相关肽(CGRP)水平失衡长时间存在〔2〕;徐苏东等探讨了血浆ANP与抗利尿激素(ADH)在窒息新生儿合并低钠血症中所起的作用〔3〕，而目前国内未见对CPHD病人体内ADH、ANP两种因子水平的同期变化的研究报道，为了正确治疗降低死亡率，本研究应用放免法对老年CPHD不同时期的血浆ADH、ANP水平变化与血清钠、动脉血氧分压(partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2)变化进行了动态观察，旨在探讨ADH、ANP在老年CPHD合并低钠血症的不同时期中所起的病理生理作用，为临床上制定有效的治疗措施提供理论依据。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 ①老年CPHD急性加重期病例均为济南市中心医院呼吸内科2005年9月～2006年12月住院的原发病为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的COPD急性加重期病人，符合CPHD合并低钠血症者(低钠组)共21例，男12例，女9例，年龄65～86(平均75.2±7.54)岁，血钠<130 mmol/L，病程5～27(平均11.3)年，血钠平均(126.99±4.15)mmol/L，PaO2平均(58.90±10.14)mmHg;非低钠血症者(非低钠组)共20例，男11例，女9例，年龄64～84(平均73.1±8.37)岁，血钠：135～155(平均141.13±4.55)mmol/L，PaO2平均(69.17±9.11)mmHg。患者都符合1980年全国第三次肺心病专业会议修订的诊断标准，低钠血症组符合低钠血症的诊断依据〔4〕。②老年CPHD缓解期病例均为上述入组的急性加重期病人经积极治疗后，病情好转，心肺功能明显改善，呼吸衰竭基本纠正，或仅有轻度低氧血症者。因部分患者死亡或自动出院故在缓解期低钠组病例为16例，男9例，女7例，年龄64～85(平均73.6±5.74)岁，血钠平均(138.06±3.55)mmol/L，PaO2平均(88.93±6.04)mmHg;非低钠组病例为15例，男9例，女6例，年龄64～82(平均71.9±6.48)岁，血钠平均(140.20±4.06)mmol/L，PaO2平均(90.28±8.38)mmHg。③正常组为本院内科同期门诊健康体检者15例，男9例，女6例，年龄61～81(平均70.4±8.05)岁，均无慢性胸肺及血管疾病，血钠135～155(平均140.60±3.44)mmol/L，PaO2平均(94.73±3.08)mmHg。以上各组研究对象的腺垂体、甲状腺、肾上腺、肝肾功能均正常，并排除高血压、糖尿病等其他器质性疾病，且无长期大剂量使用糖皮质激素、利尿剂史。三组间的年龄、性别均无显著差异(P>0.05)。

　　1.2 方法 CPHD急性期于入院当日空腹卧位抽取肘静脉血2 ml，分别置于含0.3 mol/L依地酸二钠40 μl，抑肽酶20 μl的试管中，轻缓混匀4℃离心，取血浆于-20℃以下保存待测。缓解期病人、正常对照组晨起抽空腹血，操作同上。研究对象均行同步血气分析、血清钠测定。血ADH、ANP的测定用放射免疫分析方法，ADH放射免疫药盒由第二军医大学神经生物学教研室提供，ANP放射免疫分析药盒由北京北方生物技术研究所提供。

　　1.3 统计学方法 数据以x±s表示。多组间比较用F检验，多组间两两比较用q检验。不同变量间的关系用直线相关分析，使用统计软件SPSS10.00对所获资料进行统计分析。

　　2 结 果

　　2.1 肺心病急性加重期各组血浆中ADH、ANP、钠、PaO2水平的比较 见表1。CPHD急性加重期低钠组和非低钠组患者中血浆ADH水平均高于正常对照组(分别为P<0.01,P<0.05);低钠组中血浆ADH水平亦高于非低钠组,但无显著差异(P>0.05)。急性加重期低钠组和非低钠组患者中血浆中ANP水平均明显高于正常对照组(分别为P<0.01,P<0.05);且低钠组中血浆ANP水平明显高于非低钠组(P<0.01)。低钠组PaO2显著低于正常对照组(P<0.01)，且显著低于非低钠组(P<0.01)。

　　2.2 肺心病缓解期各组中血浆中ADH、ANP、钠、PaO2水平的比较 见表2。在缓解期，肺心病低钠组和非低钠组患者血ADH较急性加重期升高，且均显著高于正常组(均P<0.01)，但低钠组高于非低钠组，无显著差异(P>0.05)。在缓解期，肺心病低钠组和非低纳组患者血浆ANP水平较急性加重期明显下降，但低钠组中ANP仍明显高于正常组(P<0.05)，而与非低钠组比较无显著差异(P>0.05);非低钠组与正常组相比亦无显著差异(P>0.05)。低钠组PaO2显著低于正常组(P<0.05)。

　　2.3 肺心病不同时期的ADH、ANP、血钠、PaO2变化的关系 肺心病低钠组与非低钠组患者在急性加重期和缓解期血浆ANP与ADH水平变化无相关关系(低钠组r值分别为0.28，0.41;非低钠组r值分别为0.11，0.30;均P>0.05);血浆ANP水平与血钠并无直线相关关系(低钠组r值分别为-0.07，-0.37;非低钠组r值分别为-0.17，-0.09;均P>0.05);血浆ADH水平与血钠变化无相关关系(低钠组r值分别为-0.03，-0.10;非低钠组r值分别为-0.30，-0.07;均P>0.05);血ADH与PaO2无相关关系(低钠组r值分别为-0.48，-0.26;非低钠组r值分别为-0.29，-0.37;均P>0.05)。CPHD低钠组与非低钠组患者在急性加重期和缓解期血浆ANP水平与PaO2呈显著负相关(低钠组r值分别为-0.55，-0.63;非低钠组r值分别为-0.58，-0.51;均P<0.05)。表1 急性加重期各组血浆ADH、ANP、血钠、PaO2水平变化表2 CPHD缓解期各组血浆ADH、ANP、血钠、PaO2水平变化

　　3 讨 论

　　CPHD急性加重期，患者缺氧使肺小动脉痉挛，导致肺动脉高压，右心室排空能力降低，右心室超负荷，右心房压力增加，刺激心房肌细胞释放ANP增多，使血浆ANP水平明显增高，这是ANP释放的主要原因〔5〕，本结果显示肺心病急性加重期血ANP显著升高，且血ANP与PaO2水平成负相关。缺氧越重，ANP分泌越多，血钠越低，引起了失钠性低钠血症。血ANP水平增高可能是机体的一种保护性及反馈机制，通过异常分泌ANP达到利钠利尿减轻脑水肿、脑损害及舒张血管降低肺动脉压的目的。Cargill等对8例肺心病患者静脉注射ANP 3 pmol·kg-1·min-1)研究表明，ANP和BNP能显著降低肺动脉压，肺血管舒张程度与ANP和BNP呈剂量正相关，且不影响血氧饱和度和系统性血液动力学〔6，7〕。因此，在肺心病急性加重期的治疗过程中，应当想到缺钠性低钠血症的存在，尤其是有神经精神症状者、食欲减退、纳差者要注意查血离子分析，及时、适当补充钠，维持电解质的平衡。在缓解期，大多数患者缺氧改善，血ANP分泌减少，血钠恢复正常。而部分患者由于病情严重，肺动脉高压、心力衰竭恢复较慢，ANP分泌仍在较高水平。

　　CPHD患者也可因低氧血症和高碳酸血症、肺部感染等引起肺小血管收缩，导致肺血管阻力增加，肺动脉高压进一步增高，使肺静脉回心血量减少，左心房充盈压下降，兴奋左心房、颈动脉窦压力感受器，通过迷走反射刺激中枢，中枢"误判"为血容量减少而释放ADH;低氧、高碳酸血症还可通过外周化学感受器和压力感受器改变中枢对ADH释放的渗透性抑制，使ADH分泌〔8〕;在心力衰竭时心排血量减少，有效血容量降低，使ADH分泌增加〔4〕。而过量ADH入血，使肾远曲小管及集合管回吸收水增加，将导致水潴留和稀释性低钠血症、低渗血症，血钠下降，尿液减少，浓缩。而血容量的扩张，刺激心房释放ANP;同时抑制肾小球旁分泌肾素，使醛固酮分泌受限，肾排钠增多〔8〕。这与该研究结果是一致的：在CPHD急性加重期血ANP、ADH均明显升高。在研究中发现，在肺心病缓解期，患者病情好转，缺氧有了改善后ADH反而继续升高，可能与住院期间输液、使用利尿剂、血ANP分泌减少等因素有关，以及病情较重，肺动脉高压、心力衰竭持续存在有关。

　　有研究表明，正常新生儿出生时就具有分泌ADH和ANP的功能。窒息新生儿急性期时体内ANP、ADH分泌明显增高，窒息程度越重，血浆ANP、ADH水平越高，血清钠水平越低;同时发现：窒息新生儿生后1 w血浆ANP已恢复正常，而ADH水平仍高于正常，提示窒息新生儿即使进入稳定期，下丘脑神经垂体分泌的ADH仍可高于正常新生儿。因此推测ADH对窒息新生儿水盐代谢的影响可能大于ANP对窒息新生儿的影响〔3，9〕。这与CPHD患者不同时期血浆ANP、ADH水平的变化的研究结果相似。在国内，目前对CPHD患者不同时期内血浆ANP、ADH水平的同期变化的研究甚少，血ADH的升高将持续多久还有待研究。

　　ANP、ADH之间存在着一种复杂的反馈关系：ADH刺激ANP释放，而ANP反过来又可抑制ADH的释放〔10〕，它们之间并非简单的直线相关关系。在急性加重期，血ANP与PaO2呈负相关，而与ADH无相关关系，且低钠组中ANP明显高于非低钠组，说明在CPHD急性加重期呼吸衰竭时对水钠平衡起主要作用的是血ANP。而在缓解期，血ANP下降，而ADH继续升高，因此，作者认为在CPHD缓解期血ADH对体内水盐代谢起主导作用。因此，在CPHD急性加重期治疗时，除积极抗感染、纠正呼吸衰竭、治疗肺性脑病的同时，要考虑到因血ANP的升高而加重缺钠，甚至出现低渗性脑病，尤其是并发严重呼吸衰竭时，除要考虑到肺性脑病外，还应考虑低渗脑病的存在，应做相应的血气分析、电解质检查，也可以通过监测血ANP了解患者缺氧情况和病情发展变化情况;而在CPHD缓解期，血ADH在较长时间里仍然是升高的，因而要注意稀释性低钠血症的出现，要注意限水、利尿，间断使用小剂量利尿剂，而不是以补充钠为主。

　　【参考文献】

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　　10 Mckay MK,Huxley VH.ANP increases capillary permeability to protein independent of per fusate protein inclependent of perfusate protein composition〔J〕.Am J Physiol,1995;268(3):113948.