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《呼吸病学》

纤维支气管镜在RICU机械通气患者气道管理中的应用

发表时间:2010-11-01  浏览次数:394次

  作者:许承琼,钟蔚,邱文燕,檀月芳,钟国华 作者单位:广西钦州市第一人民医院呼吸内科,广西钦州535000

  【摘要】 目的 探讨纤维支气管镜在RICU机械通气患者呼吸道管理的治疗价值。方法 应用纤维支气管镜为RICU机械通气36例患者行吸痰、清除呼吸道痰痂治疗。结果 全部患者经纤维支气管镜吸痰或清除痰痂治疗后呼吸困难症状明显改善,血氧饱和度迅速提升,肺不张患者肺组织迅速复张。结论 纤维支气管镜能速清除RICU机械通气患者呼吸道异物,改善通气,效果确切,值得临床推广。

  【关键词】 支气管镜检查;呼吸,人工/ 管理

  我科自2006年2月~2009年1月对收住RICU 36例应用呼吸机辅助呼吸的呼吸衰竭患者在床旁用纤维支气管镜吸痰及清除其下呼吸道痰痂等异物,及时解除气道异物阻塞,维持氧供,抢救RICU呼吸衰竭病人,取得满意疗效,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本组病例36例中,男21例,女15例,年龄(75±3.5)岁。其中重症肺炎9例,慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭19例,重症支气管哮喘8例;36例中并肺不张13例。全部患者均经鼻气管插管机械通气,机械通气时间(10±1.5)天。本组病例应用纽邦呼吸机e360辅助呼吸。

  1.2 临床表现

  患者表现为呼吸机辅助呼吸时仍感呼吸困难加重,体检可见不同程度的口唇紫绀,呼吸浅快,心率增速,有的患者患侧肺野呼吸音明显减弱或消失。如患者有自主呼吸,脱开呼吸机听气管插管末端气流不畅,接上呼吸机,气道压力增大,监测到血氧饱和度持续下降,吸痰时吸痰管不能顺利进入气道远端或不能吸出或仅吸出少量痰液;胸片或肺CT示肺叶、段不张或一侧肺不张;血气分析示PaO2<8kPa;SpO2<90%;或PaO2或SpO2较原来下降。

  1.3 操作方法

  所有患者均在心电监护、无创血压、指脉血氧饱和度的监测下进行,术中呼吸机随时备用。脱开呼吸机,先在气管插管内滴入2%利多卡因4ml局部麻醉黏膜,再局部注入生理盐水4~6ml,经气管插管插入Olympus FB-1T60型纤支镜,在直视下灌洗吸痰,每次持续吸引时间不超过20s,吸痰后再行支气管冲洗,冲洗时间每次不超过25~30s。如SpO2<75%时立即停止操作,接上呼吸机辅助呼吸,如发现管壁附着较牢固的痰痂,先在局部注入生理盐水5ml,经纤维支气管镜吸引或在直视下借助活检钳松动并以适当力量牵拉痰痂,活检钳与纤支镜同步退出。

  1.4 疗效评价

  显效:咳嗽、咳痰及气促呼吸困难等症状好转状态改善,动脉血气分析治疗前后PaO2上升≥1.33kPa,PCO2下降≥1.33kPa。复查胸片,观察肺不张完全复张。有效:咳嗽、咳痰及气促呼吸困难等症状好转状态改善,动脉血气分析治疗前后PaO2上升≥0.67kPa,PCO2下降≥0.67kPa。复查胸片,观察肺不张部分复张或完全复张。无效:上述症状无改善或加重,PaO2和PCO2与冶疗前后比较无好转或加重死亡。复查胸片肺不张无复张。

  1.5 统计学处理

  采用SPSS 10.0软件分析,计量资料以(±s)表示,组间比较用t检验。

  2 结果

  2.1 临床疗效

  36例患者经纤维支气管镜吸痰治疗后显效31例(86.11%),有效5例(13.89%),无效0例。

  2.2 临床症状、SpO2、HR及血气分析的变化

  本组36例患者中全部病例经过纤维支气管镜吸痰或清除痰痂后呼吸困难逐渐缓解,指脉血氧饱和度逐渐升高,心率逐渐下降至正常,检查病人两侧呼吸音对称,痰鸣音明显减少或消失。机械通气2h后血气分析均有不同程度改善。见表1和表2。表1 36例患者经纤支镜吸痰前后SpO2、HR、呼吸困难症状比较(略)表2 36例患者经纤支镜吸痰或清除呼吸道痰痂前后2h血气分析变化(略)

  2.3 不良反应

  本组病例发生肺不张13例,经纤支镜吸痰后当日或次日复查胸部X线示肺复张良好,无严重不良反应发生。

  3 讨论

  机械通气是抢救呼吸衰竭患者的主要措施,而应用机械通气患者往往要气管插管或气管切开建立人工气道。

  3.1 气道内分泌物阻塞及痰痂形成的的原因

  ①人工气道的建立使呼吸道黏膜的保护功能失去作用,气道内湿化和温化功能丧失,痰液易在气道内滞留,痰痂易在人工气道内形成。②机械通气的呼吸衰竭患者,往往要使用镇静剂,加上心电监护导线、尿管、中心静脉导管、呼吸机管导等,使患者的活动范围大大限制,排痰体位受限,患者的咳嗽反射减弱,痰液引流不畅,也是人工气道内或支气管内分泌物阻塞或痰痂形成的主要原因。③由于经鼻气管插管建立人工气道,使吸痰管吸痰的距离增加,而且吸痰管不易到达气管远端,气道内的痰液易滞留在气道内,易致气道内的痰液阻塞或痰痂形成。

  3.2 气道内分泌物阻塞或痰痂形成对经鼻气管插管呼吸衰竭患者的影响

  ①导致通气功能不全,部分患者痰痂在支气管内,阻塞支气管,易致肺不张;②气道内痰液的阻塞,引流不畅,也是肺部感染难以控制的主要原因;③由于支气管内分泌物引流不畅,肺部感染,使患者肺组织弥散功能障碍及通气和血流比例失调,患者表现为呼吸困难、低氧血症、血压下降。如果不及时处理,会出现CO2潴留,患者还表现为大汗淋漓、心律失常、意识障碍甚至窒息死亡。

  在机械通气的呼吸衰竭患者中,如患者出现低氧血症、呼吸困难、心律失常、心率加快、血压升高、意识障碍、胸闷不适、烦躁等症状,肺部呼吸音不对称或一侧肺呼吸音消失时,提示气道阻塞或肺不张的可能,尽快做床边X光胸片检查,并立即做床边纤维支气管镜检查并清除气道内或支气管内分泌物或痰痂,及时解除呼吸道梗阻,恢复通气功能。

  纤维支气管镜直视下吸痰,能有效地清除人工气道内的分泌物或痰痂,有效地解除气道梗阻,使人工气道或支气管保持通畅,维持机体正常通气功能,是RICU中机械通气患者呼吸道管理的重要环节,是有效控制肺部感染的重要措施,也是RICU患者抢救成功的关键[1]。本组病例经纤支镜吸痰前后SpO2、HR、呼吸困难症状明显缓解(P<0.01)。

  经鼻气管插管行机械通气的呼吸衰竭患者一般病情危重,故在行纤维支气管镜检查、清除痰痂过程中一定注意如下几点:①注意观察患者生命征及指脉血氧的变化;②操作前先给纯氧3min,操作时当指脉血氧饱和度<75%时应停止操作,及时接上呼吸机,给纯氧3min,待指脉血氧上升至93%以上再调回原来的浓度;③气管插管内径必须大于纤支镜外径1.5~2.0mm[3];④注意气道湿化。

  本组资料表明,经鼻气管插管并应用机械通气呼吸衰竭患者,经用纤维支气管镜吸痰,能迅速清除人工气道内痰液或支气管内的痰痂及时解除呼吸道梗阻,改善患者通气功能,效果确切,本组病例经纤支镜吸痰或清除呼吸道痰痂后2h血气分析变化示pH、PO2、PCO2、HCO-3 等均有不同程度好转(P<0.01)。

  据报道[4],应用纤支镜术有发生窒息、心跳呼吸骤停的危险,频繁多次使用纤支镜吸痰增加肺部感染的机会,但在操作前做好消毒、麻醉等准备,吸痰中严格无菌操作,可防止严重并发症及院内感染,本组病例无发生不良并发症及院内感染。

  总之,呼吸衰竭应用机械通气治疗患者应用纤维支气管镜清除呼吸道异物,迅速解除呼吸道梗阻,改善通气,有效控制肺部感染,值得临床推广[5,6]。

  【参考文献】

  [1]岳茂兴,王萍,李于公,等.床旁纤维支气管镜救治术后急性肺不张5例[J].中国危重病急救医学,2000,9(9):548.

  [2]韩智国,李风云,随庆梅,等.纤支镜对急性肺不张的治疗价值[J].中国内镜杂志,2002,3(9):55-56.

  [3]张杰,翁心植.纤维支气管镜在机械通气患者中的应用[J].内科急危重症杂志,1997,3(3):99.

  [4]中华医学会呼吸病学分会支气管镜学组.纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(3):134-135.

  [5]诸景辉,李哲.床边纤维支气管镜技术在ICU人工气道管理中的应用[J].浙江中医药大学学报,2007,31(3):346-347.

  [6]陈艺坛,石昭泉.纤维支气管镜在急重症患者抢救中的应用[J].中国危重病急救医学,2000,9(4):239.

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