慢性阻塞性肺疾病的诊断和临床评估

　　作者：蔡柏蔷 作者单位：100730北京市，中国医学科学院 北京协和医院呼吸内科

　　【关键词】 慢性阻塞性肺疾病

　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸内科的常见病、多发病，根据我国最新的COPD流行病学调查结果，我国≥40岁人群中COPD的发病率为8.2%[1]。但是COPD的临床确诊率并不是相当理想，国外临床研究表明COPD的漏诊和误诊率高达56%～86%[2]。我国医疗工作中肺功能仪应用相对较少，城市医院中诊断COPD时使用肺功能仪的比例平均仅为34%[3]，最近文献报道只有6.5%的COPD患者在诊断过程中应用了肺功能仪[1]。COPD的正确诊断率可能相当不乐观。现在COPD的定义中特别指出COPD是“可以预防”、“可以治疗”。应该认识到只有在正确诊断COPD的前提下，COPD才能“可以治疗”[4]。所以呼吸内科医师尤其要重视COPD的正确诊断。

　　1 COPD的诊断

　　诊断COPD时，首先应全面采集患者的临床病史，包括症状、既往史、接触史。症状包括慢性咳嗽、咳痰、气短。询问既往史时应注意：童年时有无哮喘、变态反应性疾病及呼吸系统感染病史，呼吸系统疾病家族史，COPD急性加重和住院史，其他疾病病史，如心脏、外周血管和神经系统疾病，及其他非特异性症状，如体质量下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和晨起头痛;有无危险因素(如有害颗粒吸入史和环境污染)接触史，尤其要注意吸烟史及职业史等。COPD早期体征可不明显，随疾病进展，可有以下肺气肿的体征：两肺呼吸音可减低，呼气延长，可闻及干性啰音，两肺底有湿啰音;低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰时可见下肢水肿、肝脏增大[5]。

　　COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。临床上COPD诊断的关键症状为慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难及危险因素接触史。现在对COPD的症状特点有更为深入的见解，2006年COPD全球倡议(GOLD)强调“每个COPD患者的临床病情取决于症状(特别是呼吸困难和运动能力的降低)严重程度、全身效应和患者患有的各种合并症——而并不是仅仅与气流受限程度相关”[6]。

　　从COPD定义出发，存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件，临床上凡是具有吸烟史，和(或)环境职业污染接触史，和(或)咳嗽、咳痰或呼吸困难(尤其是运动后呼吸困难)的患者，均应进行肺功能检查。COPD早期轻度气流受限时可无明显的临床症状和体征。所以肺功能检查在诊断COPD时起了至关重要的作用，临床上COPD的诊断应该得到肺功能检查的证实。目前肺功能检查是诊断COPD的金标准，对COPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗效果等均有重要意义。

　　检查肺功能时，判断患者有无气流受限是以第1秒用力呼气容积(FEVl)与用力肺活量(FVC)之比(FEVl/FVC)的数据来确定的。肺功能检查时首先应吸入足够剂量的支气管舒张剂(如吸入400 μg的沙丁胺醇)，如果FEV1/FVC<70%，表明有气流受限存在并且不可逆，可以诊断为COPD。FEVl/FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEVl占预计值的百分比(FEV1%)是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，重复性好，为COPD肺功能检查的基本项目。气流受限是诊断COPD的主要指标，也反映了病理改变的严重度。由于FEVl下降与气流受限有很好的相关性，故FEVl的变化是严重度分级的主要依据。此外，还应考虑临床症状及合并症的程度。目前COPD的临床严重度分为4级[6]，见表1。

　　这里需指出，现行的COPD肺功能诊断指标在老年患者中还存在一定的问题 [7]：最新研究表明，使用支气管扩张剂后FEV1和FVC均随着年龄的增加而下降，并随着身高的增加而增加。由于这一比值随着年龄的增长而下降，因而有可能过度将正常老年人诊断为轻度COPD患者。表1 COPD病情严重程度分级

　　关于鉴别诊断，当今国内外COPD指南均强调COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。认为：虽然哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是其不同于COPD的一个关键特征;但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与COPD相鉴别。COPD和哮喘可以发生于同一位患者;而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低[5]。

　　2 COPD病情严重程度以及治疗效果的临床评估 COPD患者治疗时，如何评价病情严重程度和治疗的效果已成为临床医学的一个重要问题。目前常用的COPD病情严重程度和疗效评测方法如下。

　　2.1 肺通气功能指标 最常用的指标有FEV1、FVC及FEV1/FVC，COPD病情严重程度的肺功能指标见表1。同样，FEV1为评价支气管扩张药物疗效重要的指标，通常以应用支气管扩张剂后，FEV1改善的最大程度来显示支气管扩张剂的即时效应。深吸气量(inspiratory capacity，IC)也有一定临床价值。某些COPD患者，在使用支气管扩张剂后虽有明显效果，但FEV1无显著改善，即所谓“容量反映者”。但由于功能残气量(FRC)下降，IC可有显著改善。IC的检测相对比较容易，且IC 改善与患者呼吸困难的改善及活动耐力的提高显著相关。肺容积下降时，COPD患者可在更低、更舒适的肺容积基础状态下呼吸，有助于减轻呼吸困难。为更准确评估支气管扩张剂的疗效，应常规检测FEV1及IC[8]。其他肺功能检测，包括静态肺容积、气道阻力、传导率、弹性回缩力及弥散功能等，能在特定环境下评价COPD患者的呼吸功能，但因检查耗时，需要特殊设备及专业技术，故未广泛开展。

　　2.2 呼吸困难评价 由于劳力性呼吸困难是COPD的主要临床症状，评价呼吸困难的程度对了解疾病的严重程度很有意义。COPD患者的功能性呼吸困难分级可以用英国医学研究委员会的呼吸困难量表来评价：0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难;1级：当快走或上缓坡时有气短;2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸;3级：在平地上步行100 m或数分时间后需要停下来呼吸;4级：明显的呼吸困难、不能离开住所或穿脱衣服时出现气短[8]。

　　2.3 运动能力评价 6 min行走试验(6MWT)较为常用。6MWT观测患者在6 min内以最快速度平地行走的距离，健康男性与女性分别约为576 m和494 m，而COPD患者平均为371 m(119～705 m)。6MWT贴近日常活动能力，与最大氧摄取相关，在临床上6MWT有统计学意义改变的最小值为55 m[9] 。COPD患者本身的肌肉虚弱及其常见合并症(如关节炎、心力衰竭等)均可导致运动能力下降，因而在实施这些检查时应有充分的考虑。

　　2.4 生活质量评价 COPD患者生活质量评价的量表最常用的是圣乔治呼吸问卷(St George’s respiratory questionnaire，SGRQ) [10]。SGRQ对 COPD患者的生活质量进行综合评价，包含症状、活动能力、疾病影响3个方面，以0～100分来表示，得分越高表明疾病对生活质量的影响程度越大。某一单项评分和总分出现4分的变化则具有临床意义，表示临床治疗有效。SGRQ能敏感地反映治疗前后生活质量的变化，广泛应用在评价COPD患者的疗效、非药物治疗的疗效(如肺康复治疗、手术)、急性发作的影响以及随年龄增长病情的变化等。生活质量可作为一独立指标或辅助性指标用于评价COPD患者的治疗反应。

　　2.5 影像学检查 胸部CT可反映肺组织的实际状况，能定量显示早期的肺气肿并准确分级，CT可先于肺通气功能检查发现肺解剖结构的异常，定量CT检查与肺组织学检查的结果相关性很好，是替代肺组织学检查最好的方法。运用计算机自动分级方法，CT评分与COPD患者肺通气容量相关性很好，但与气流检查及血气检查结果相关性较差。目前定量CT常用于肺减容手术的评价，将来随着高分辨CT技术的发展，也许可定量检测气道的直/内径、气道壁的厚度。

　　2.6 COPD 病情及预后的综合评估 BODE 指数是Celli等[11]提出的 COPD 病情和预后评估的新指标。这是一种多维分级系统(包括呼吸、感觉、全身状况和运动能力)，采用4种因素综合判断和预测患者的病情和死亡率：①体质量指数(body mass index， B);②气流阻塞程度(O);③呼吸困难(D);④运动能力(E， 根据6MWT距离测定)，按照这些参数综合计算 BODE 指数。BODE指数越高，死亡的可能性就越大。BODE指数与FEV1相比，与COPD患者预后相关性更强。 这一评估方法在评价治疗反应、肺康复和 COPD 患者的外科手术疗效方面有着相当的潜在价值。而且，BODE指数容易计算，无需特殊设备，因此可以广泛推广使用。

　　【参考文献】

　　[1] Zhong N，Wang C，Yao W，et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China：a large，populationbased survey[J]. Am J Respir Crit Care Med，2007，176(8):753760.

　　[2] 何权瀛，赵倩，叶阮健，等. 我国部分省市慢性阻塞性肺疾病诊断中肺功能测定情况初步调查[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2003，26(1)：3940.

　　[3] Stang P，Lydick E，Silberman C，et al. The prevalence of COPD：using smoking rates to estimate disease frequency in the general population[J]. Chest,2000，117(5 Suppl 2):354S359S.

　　[4] Sin DD，Tan WC. Breaking down the “Great Wall” of COPD care in China[J]. Am J Respir Crit Care Med,2007,176(8)：732733.

　　[5] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版) [J].中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：716.

　　[6] Rabe KF，Hurd S，Anzueto A，et al. Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：GOLD executive summary[J]. Am J Respir Crit Care Med,2007,176(6)：532555.

　　[7] Rabe KF，Beghe B，Luppi F,et al. Update in chronic obstructive pulmonary disease 2006[J]. Am J Respir Crit Care Med,2007，175(12)：12221232.

　　[8] Celli BR， MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD：a summary of the ATS/ERS position paper[J]. Eur Respir J，2004，23(6)：932946.

　　[9] Marin JM，Carrizo SJ，Gascon M，et al. Inspiratory capacity，dynamic hyperinflation，breathlessness，and exercise performance during the 6minutewalk test in chronic obstructive pulmonary disease[J]. Am J Respir Crit Care Med，2001,163(6):13951399.

　　[10]Curtis JR,Patrick DL. The assessment of health status among patients with COPD[J]. Eur Respir J Suppl，2003，41:36S45S.

　　[11]Celli BR，Cote CG，Marin JM,et al. The bodymass index，airflow obstruction，dyspnea，and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease[J]. N Engl J Med,2004，350(10)：10051011.