老年结核性胸膜炎30例临床特点分析
发表时间：2010-10-27 浏览次数：458次
作者：马仁龙 作者单位：江苏省武进中医医院，江苏常州213161
【摘要】 目的 探讨老年结核性胸膜炎的临床特点。方法 回顾性分析30例老年结核性胸膜炎的临床资料，并与31例中青年结核性胸膜炎进行比较。结果 老年组咳嗽、气急、纳差、乏力、血性胸腔积液、合并症和副作用例数明显多于中青年组(P<0.01或P<0.05)，胸腔积液吸收时间亦长于中青年组(P<0.01)。两组疗效比较差异无显著性(P>0.05)。结论 老年结核性胸膜炎临床表现多样，因伴有老年常见合并症故易漏、误诊。
【关键词】 结核，胸膜/ 诊断;结核，胸膜/治疗;老年人
老年结核性胸膜炎患者以往曾患有结核性疾病，近年来此病有逐年增多的趋势。随着我国人口老龄化，老年结核性胸膜炎呈现多样化的表现而造成漏、误诊。为探讨其临床特点，我科对2001年1月～2009年6月收治的老年结核性胸膜炎30例资料进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
①老年结核性胸膜炎组(老年组)：30例，其中男19例，女11例，年龄59～88岁，平均67.6岁;临床表现：咳嗽、发热、气急、胸痛、食欲不振、盗汗、乏力，体检有胸腔积液的体征。②设同期住院中青年结核性胸膜炎患者为对照组，即中青年组：31例，其中男17例，女14例，年龄24～58岁，平均35.8岁。两组男女构成差异无显著性，具有可比性。
1.2 实验室检查
X线平片提示胸腔积液，渗出性胸水抗结核抗体阳性，胸膜活组织病检为结核性改变，抗结核治疗胸水吸收。其它参照结核性胸膜炎诊断标准[1]。
1.3 治疗方法
两组实施方案一致，采用2HREZ/4HR，总疗程半年，辅助激素治疗为中等量以上积液者或结核中毒症状重者。采用Seldinger方法在B超定位下于腋后线7～8肋间置入一次性美国ARROW箭牌中心静脉导管(单腔14～16号)行间断胸水引流，引流量每日800～1 000ml，包裹性胸腔积液予胸穿胸水，每次抽水不超过800ml，每周1～2次。基于糖尿病、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、心血管疾病等合并症的情况酌情给予抗凝、扩血管、注射胰岛素及免疫增强剂、配合营养支持等治疗。
1.4 疗效标准
根据胸水吸收情况分为：治愈：胸水完全吸收，结核性疾病的临床表现消失;有效：胸水部分吸收，结核性疾病的临床表现基本消失或大为改善;无效：经相关影像学检查，胸水无吸收，临床症状和体征无改善。
2 结果
2.1 两组临床症状比较
老年组咳嗽、气急、纳差、乏力症状明显高于中青年组 (P均<0.01)，而发热、胸痛、盗汗明显少于中青年组(P<0.05或P<0.01)，见表1。表1 两组临床症状比较(略)
2.2 两组合并症比较
中青年组有并存疾病6例(19.35%)，老年组23例(76.67%)，两组比较差异有高度显著性(χ2=20.09,P<0.01)。中青年组并存疾病包括性支气管炎3例，高血压病2例，糖尿病3例(有重复病例)。老年组并存疾病包括肺部感染、阻塞性肺气肿、慢性支气管炎17例，冠心病、高血压、脑血管疾病13例，糖尿病8例(有重复病例)。中青年组、老年组并发肺结核分别为4例(12.90%)、11例(36.67%)，老年组高于中青年组(χ2=4.64,P<0.05)。
2.3 两组胸腔积液性质比较
中青年组血性胸腔积液明显少于老年组(χ2=4.22,P<0.05)，见表2。表2 两组胸水性质比较 (略)
2.4 两组临床疗效比较
中青年组治疗总有效率为100.00%，老年组为96.67%，两组疗效比较差异无显著性(χ2=2.52,P>0.05)，见表3。中青年组胸腔积液吸收时间为(32±4.5)天，老年组胸腔积液吸收时间为(54±6.5)天，两组比较差异有高度显著性(t=15.32,P<0.01)。表3 两组疗效比较 (略)
2.5 副作用
中青年组消化道反应2例，肝损害1例，过敏性皮疹1例，总计4例(12.90%)。经暂停药或相应对症处理后临床症状减轻，肝功能恢复正常。老年组消化道反应3例，肝损害7例，过敏性皮疹1例，白细胞减少1例，总计12例(40.00%)。两组副作用总发生率比较差异有显著性(χ2=5.79,P<0.05)。
3 讨论
3.1 临床表现
结核性胸膜炎是最常见的感染性胸膜疾病，也是我国重要的呼吸系统疾病，有报道内科住院患者中约3.5%为结核性胸膜炎，老年人胸腔积液病因中癌性所占比例是结核性的3倍[2]，且老年结核性胸膜炎起病隐匿、缓慢，症状不典型，所以，临床上老年结核性胸膜炎的诊断时有漏诊和误诊的问题。本组资料显示，老年结核性胸膜炎以气急、食欲不振、乏力为常见症状，因老年患者免疫功能减退、脏器功能代谢衰退，机体反应能力下降等原因，胸痛、发热不如中青年组典型。可能是老年人血管壁硬化、弹性功能降低、毛细血管脆性增加，结核性胸膜炎炎性发作时，易导致红细胞渗出而引起出血[3]。因此老年患者发生血性胸水比中青年组多见。需要提醒的是应常规行胸水脱落细胞病检，排除癌性胸水进行对症治疗。老年组合并症也明显多于中青年组，老年患者多器官代偿功能降低，合并呼吸系统、心血管系统、糖尿病等疾病亦明显高于青年患者。
3.2 治疗
老年结核性胸膜炎治愈率低于中青年组，较长时间胸水才能吸收。我们做到老年组患者均小剂量口服保肝药物，用药1个月后出现肝功能损伤6例，调整用药剂量后，肝功能大多恢复正常。由于机体代谢减慢，肝脏解毒功能降低，各脏器都不同程度地处于衰退中，对药物清除率慢，易使药物在体内蓄积，易发生毒副反应[4]。对肝肾功能较差的老年患者要控制剂量，力争做到用药个体化。
3.3 诊断
对于胸腔积液病检细胞多次阴性，胸水呈渗出液且以淋巴细胞为主，胸腔排除占位性病变者，除了选择抗结核病药物治疗外，还应辅以营养支持治疗等综合措施。为了避免漏诊、误诊及掌握最佳治疗时机，应对老年胸水患者行X胸片、B超定位检查和血常规等胸穿术前准备。胸穿抽液或置管彻底引流胸腔积液后，完善胸部CT检查排除占位性病变，故对老年患者及时行B超、X线等影像学检查十分重要。
【参考文献】
[1]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(2):70-74.
[2]张敦华,胡福定.实用胸膜疾病学[M].上海：上海医科大学出版社,1997:152.
[3]李洁,任胜祥.老年与青年结核性胸膜炎临床对比分析[J].同济大学学报:医学版,2006,27(3):70-71.
[4]刀惠.老年结核性胸膜炎48例治疗分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(31):7723-7725.
