有创机械通气治疗慢性阻塞性肺病并发气胸伴呼吸衰竭24例
发表时间：2010-10-27 浏览次数：425次
作者：邵伯云，王德琴 作者单位：江苏省南通医学院附属海安医院呼吸内科，江苏海安226600
【摘要】 目的 观察有创机械通气治疗慢性阻塞性肺病(COPD)并发气胸、Ⅱ型呼吸衰竭的效果。方法 对24例COPD患者应用有创机械通气治疗，模式为：压力调节容量控制 ，同时行胸腔闭式引流术。观察脱机前后血pH值、PaCO2、PaO2的变化。结果 pH值、PaCO2、PaO2治疗前后相比差异均有高度显著性(P<0.01)。结论 胸腔闭式引流术及有创机械通气治疗COPD并呼吸衰竭伴气胸效果显著。但必须同时积极抗感染、雾化吸入、稀释痰液、强心利尿改善心功能、维持水电解质平衡以及鼻饲等支持对症处理。
【关键词】 肺疾病，慢性阻塞性;呼吸功能不全;通气机，机械;气胸
慢性阻塞性肺病(COPD)并发气胸、Ⅱ型呼吸衰竭的患者需予机械通气，更有利于呼吸衰竭的纠正。由于减轻患者呼吸能量的消耗，从而达到对呼吸和循环系统的支持。有创机械通气的目的是为治疗原发病争取时间，改善患者的预后，充分的通气和氧合，使高碳酸血症和低氧血症得到纠正。我院于2005年8月～2009年8月对COPD 24例合并Ⅱ型呼吸衰竭并发气胸的患者使用有创机械通气，取得了明显的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院ICU收住COPD并发气胸、Ⅱ型呼吸衰竭的24例患者中，男20例，女4例，年龄65～78岁，平均74.5岁。病程24～36h。均有突然加剧的呼吸困难，气促紫绀迅速加重，发生休克、意识障碍，其中紫绀9例，休克5例，意识障碍10例。均积极应用有创机械通气及胸腔闭式引流术。其中经口腔行气管插管16例，经鼻腔行气管插管8例。气胸部位及肺压缩程度：左侧气胸13例，右侧气胸11例，肺压缩<30%5例，肺压缩30%～50%12例，肺压缩>50%7例。24例均符合2002年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准。所有患者X线检查均发现气胸。
1.2 方法
①应用有创机械通气可参照以下条件：pH值动态下降，PaCO2进行性升高，经行胸腔闭式引流等针对呼吸衰竭的常规治疗效果不佳，病情有恶化趋势;呼吸形式严重异常：呼吸频率35～40次/min或6～8次/min;意识障碍，昏睡;吸氧后氧分压仍<6.65kPa。②观察脱机前后血pH值、PaCO2、PaO2的变化情况。
1.3 统计学方法
由 SPSS1 3.0 统计软件完成相关数据统计。
2 结果
24例患者经有创机械通气及胸腔闭式引流术等治疗，血气相关指标改善明显，pH值有上升，PaO2明显上升、PaCO2显著降低，与治疗前相比，差异有高度显著性(P<0.01)，见表1。表1 24例患者治疗前后pH值、PaCO2、PaO2比较 (略)
3 讨论
COPD随着病情反复发作，肺泡弹性减弱，气道阻力增加，肺泡过度扩张，易破裂形成肺大泡。当呼吸道感染、咳嗽或用力时，肺大泡极易破裂形成气胸[1]。原有的呼吸系统基础疾病将进一步加重气胸的症状，使缺氧更加明显，对机体的损害增大。加之患者年龄大，原有肺功能差，发生气胸后肺的通气和换气功能进一步下降，即使少量气体致肺压迫也可出现呼吸衰竭而危及生命。患者因COPD加重，气胸不易愈合，PaCO2进行性升高时，虽经行胸腔闭式引流等针对呼吸衰竭的治疗，但效果不明显，病情有恶化趋势。pH值动态下降，呼吸频率35～40次/min或<6～8次/min，出现意识障碍及吸氧后氧分压仍<6.65kPa。应在胸腔闭式引流管安置的同时，予以有创机械通气、气管插管等对症治疗，机械通气的模式为PRVCV-压力调节容量控制，吸入氧浓度(FiO2)为40%～80%，潮气量(VT)控制在7～10 ml/kg，通气频率为12～20次/min，吸呼比(I∶E) 为1∶(2～3)，平台压(Plat)<3.5kPa，呼气末正压由0.19kPa开始逐渐上升，最高不超过0.78～0.98kPa，根据胸腔闭式引流管内水柱波动情况和血气变化及时调节。达到PaCO2逐渐降低的目的，维持在6.67～8.00kPa或病情恶化前水平[2]。因COPD加重期患者气流阻塞严重，导致肺过度通气和呼气流速下降。并发气胸者迫使呼吸增加做功导致呼吸肌疲劳，使换气和通气功能下降。使用PRVCV模式时，呼吸机通过连续监测呼吸力学状况的变化，根据预制TV自动对压力控制水平进行调整，从而使实际的TV与预制的TV相同，潮气量比较恒定，镇静剂用量减少。为了有效保障通气量，必要时予以适当的PEEP，同步性能更好，在低潮气量下有效地防止呼吸机引起气压伤的可能。故对于COPD合并气胸、Ⅱ型呼吸衰竭的患者选用该模式具有较好的适应性。此类患者在行机械通气治疗时，要防止呼吸机管道上的污染细菌和因气管插管气囊上的滞留物等引起呼吸机相关性肺炎(VAP)。故病情好转后要及时拔除气管插管，否则脱机困难及拔管困难，上机时间延长，必然导致病情加重，这对气胸的愈合是极为不利的。应积极协助患者创造脱机条件，一旦呼吸衰竭、心力衰竭纠正，血气分析指标恢复正常，感染控制，呼吸平稳及痰液减少后，患者要果断脱机。拔胸腔闭式引流管时，应在胸膜腔中的气体已吸收为宜，本组采用上述方法成功救治24例COPD并发气胸、Ⅱ型呼吸衰竭。
由于人工气道的建立，患者不能正常进食，通过鼻胃管或鼻十二指肠管喂食，胃肠道营养有利于保持消化道功能和免疫防御功能。对COPD合并呼吸衰竭的患者，营养支持的目的是防止营养不良的发生，以减少并发症和缩短疗程[3]。
有创机械通气对于COPD并发气胸、Ⅱ型呼吸衰竭患者的治疗有着积极的作用。如要疗效满意必须同时积极抗感染、雾化吸入、稀释痰液、强心利尿改善心功能、维持水电解质平衡及鼻饲等支持对症处理。
【参考文献】
[1]朱元钰，陈文彬.呼吸病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：1294-1312.
[2]俞森洋.现代机械通气的监护和临床应用[M].北京： 中国协和医科大学出版社，2004：454-455.
[3]张波，高和.实用机械通气治疗手册[M].北京：人民军医出版社,2004：267-268.
