中心静脉导管治疗结核性胸膜炎效果观察
发表时间：2010-10-27 浏览次数：412次
作者：马小梅，雷永红 作者单位：广西南宁市第三人民医院，广西南宁530003
【摘要】 目的 探讨应用中心静脉导管在结核性胸腔积液治疗中的效果和优势。方法 对48例结核性胸腔积液病人，随机分为两组，每组24例，观察组采用导管引流，对照组采用间断穿刺抽液，并给予正规抗结核治疗。结果 中心静脉导管引流治疗组比常规胸腔穿刺抽液疗效更满意，症状改善快，并发症少，可缩短住院时间。结论 中心静脉导管引流治疗结核性胸膜炎效果满意，值得推广。
【关键词】 结核，胸膜;导管插入术，中心静脉;胸腔引流
结核性胸膜炎是常见病和多发病。既往多予常规抗结核，短程糖皮质激素应用，反复胸腔穿刺抽液，后者不仅痛苦大，而且胸水难以抽净，易形成胸膜肥厚、胸膜粘连、包裹性积液、血气胸等并发症，而一般中心静脉导管引流容易堵管，而且接引流袋对病人活动有一定麻烦。我院于2005～2008年采用中心静脉导管胸腔接三通管抽液引流，疗效满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组48例，男28例，女20例，年龄29～44岁。均为中等以上胸腔积液，按照中华医学会结核病学分会2001年制订的肺结核诊断标准[1]：①48例均有发热、全身不适、胸痛、干咳、乏力、盗汗、不同程度的呼吸困难等临床症状。患侧胸部饱满，呼吸活动度减弱，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失，大量积液时气管和心脏向健侧移位等体征。②X线或B超示单侧胸腔积液。③血液白细胞计数正常或略增多，血沉增快，结核菌素试验多呈阳性。④胸腔穿刺积液检验符合结核性指标或胸腔积液中发现结核杆菌。⑤抗结核治疗有效。
1.2 胸腔闭式引流方法
采用随机表法将48例病例随机分为观察组和对照组，每组24例，两组患者性别，年龄相匹配。观察组行中心静脉导管引流，对照组按常规方法分次抽取胸腔积液，600～1 000ml/次，1～2次/周。两组患者均给予正规抗结核治疗。
1.2.1 穿刺前准备
①患者准备：首先告诉患者治疗的目的与方法，以取得患者的理解与合作。②物品准备：消毒物品，胸腔穿刺包1个，中心静脉导管1付，三通管1个，无菌透明贴膜1个。
1.2.2 操作
患者取坐位或者半卧位(患者虚弱者)。B超定位取最佳穿刺部位，常规消毒、铺洞巾、2%利多卡因局麻后，左手固定穿刺部位的皮肤，右手持特制穿刺注射器，沿肋骨上缘垂直进入胸腔，回抽有液体进入注射器，停止进针;左手固定穿刺注射器，右手将引导钢丝插入胸腔15cm，固定钢丝，推出穿刺注射器，将中心静脉导管沿导丝外露部分逐步推进，插入胸腔6～12cm左右，拔出导丝，同时关闭导管以防止气体进入胸腔，无菌胶贴固定导管，接三通管，接60ml抽液，第1天放出积液600ml左右，抽液后关闭开关，予无菌纱布包裹尾端待用，以后接上一次性注射器抽吸，根据患者的具体情况，每日或者隔日放出800～1 000ml，直至积液消失。
1.2.3 疗效判定
治愈：临床症状消失，积液完全消失，肺完全复张;有效：临床症状消失，积液大部分消失;无效：临床症状未消失，积液不减甚至转为脓胸。
2 结果
观察组胸腔积液消失所需时间为(8±2)天，对照组为(18±3)天，两组比较差异有高度显著性(t=13.59，P<0.01)。两组综合疗效见表1。表1 两组综合疗效(略)
3 讨论
在我国胸腔积液的所有病因中以结核性胸腔积液为最常见[1]。结核性胸膜炎的治疗除抗结核外，清除胸腔积液是重要治疗措施之一，有以下意义：①抽出积液可迅速减轻结核中毒症状及压迫症状，体温很快下降，呼吸困难缓解;②抽出积液同时也抽出大量纤维素，可减轻和避免胸膜肥厚粘连，减少或避免脏器功能障碍;③同时抽出积液还可以减少胸膜渗出，并促使胸膜对积液的吸收，提高治疗效果，缩短疗程[1,2]。据文献报道[1]，结核性胸膜炎患者常可在发病的1周内即可形成包裹性积液，所以宜尽早、规律、足量抽液。常规胸穿术由于抽液量的限制及针尖所处平面位置较高，往往不能完全抽尽胸水，需要反复穿刺抽液，而反复穿刺，需要反复进行影像学检查和定位，对行动不便者更为麻烦，且穿刺次数增多，可增大患者痛苦，并发症(如气胸、感染)必然会增多，也增加了感染的机会，治疗费用也会增加。中心静脉导管穿刺引流只需一次穿刺即可，可避免反复穿刺。导管头部柔软光滑整齐，组织相容性好，对局部的刺激小，而以往文献介绍的一般中心静脉导管引流方法容易堵管，而且连接引流袋对病人活动有一定麻烦。针对这点我们在操作中进行了一些改进，采用中心静脉导管接三通管加负压抽吸，抽液后关闭开关，予无菌纱布包扎备用，以后可反复打开开关连接注射器抽液，由于用负压抽吸，我们发现该方法不易堵管，且还可以经过导管注药、冲洗、反复留取标本等。另外，由于导管富有弹性，不易压瘪，患者舒适，可以自由活动，不引起疼痛，本组病人未发现感染发生。总之，以中心静脉导管作引流治疗结核性胸膜炎，是安全、经济、方便、有效的方法，值得推广。
【参考文献】
[1]李绍修.实用胸腔积液诊疗学[M].北京：人民军医出版社，2004：73-78.
[2]俞森洋，蔡柏蔷.呼吸内科主治医生410问[M].北京：中国协和医科大学出版社，2002：518-519.
