霉菌性肺炎22例临床分析
发表时间：2010-10-15 浏览次数：422次
作者：马祥军, 乐文随, 付云方, 刘晓波 作者单位：十堰市黄龙医院内科，湖北 十堰 442004
【关键词】 霉菌性肺炎
近年来，随着抗生素、激素的广泛应用,深部霉菌感染的发生率有增高的趋势。由于霉菌发病表现的隐匿性，且霉菌的培养、鉴定技术要求较高,所以霉菌病的误诊率较高。我科自1995年1月至2004年10月共收治了霉菌性肺炎22例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料22例中男性12例，女性10例，年龄16～78岁，中位年龄60岁。本组病例中于霉菌感染前已存在某些基础病变者13例，其中：慢性支气管炎2例，肺结核病史者3例，支气管扩张2例，慢性肺心病2例，恶性肿瘤1例，患糖尿病1例，因病服用激素治疗者1例，尿毒症者1例。
1.2 诊断标准有肺部感染的症状与体征;胸部X线肺部有炎症阴影，用生理盐水漱口，清洗后采集痰标本，连续3次以上痰或气管抽吸物培养有霉菌生长;有胸水者，其胸水培养亦为霉菌生长;若在获得的病变组织中能发现霉菌，则为最可靠的确诊依据。
1.3 霉菌感染类型经痰菌涂片和培养检验，感染的霉菌属主要为白色念珠菌8例(36%)，曲霉菌4例(18%)及隐球菌3例(14%)，其他霉菌有放线菌2例(9%)，酵母菌2例(9%)，不明霉菌3例(14%)。
1.4 症状与体征体温高于37.3 ℃者13例(59%);咳嗽者19例(86%)，胸痛者5例(22%)，喘鸣者6例(27%)，发绀者11例(50%)，伴气道堵塞感者9例(41%)，盗汗8例(36%)。肺部闻及干罗音3例(14%)，湿罗音6例(27%)。干湿罗音并存3例(14%)，伴消化道症状4例(18%)，伴神经系统症状2例(9%)。此外，痰的性状改变对霉菌性肺炎的早期诊断具有重要意义。较为常见的是粘液丝状痰10例，其次为胶胨痰6例，泡状痰4例，脓痰3例，血丝痰2例，干咳无痰者2例。
1.5 X线检查22例均有炎症改变。其中右下肺5例，右上肺1例，右中肺2例，左上肺2例，左下肺3例，两下肺9例。病变性质：小片状阴影14例，网状阴影3例，大片状阴影2例，团块状阴影3例。伴胸腔积液5例，肺不张4例。
1.6 治疗与转归本组病例中，治愈11例(50%)，症状消失，痰菌培养阴性，胸部感染征象吸收;好转6例(27%)，其中有13例未用过抗霉菌药，症状基本消失，痰菌培养阴性，胸部感染征象部分吸收;无效1例(5%)。其中2例应用抗霉菌药物治疗，因原发病重，水电解质平衡失调，多器官功能衰竭死亡。1例未用抗霉菌药，死于肺性脑病。
2 讨论
2.1 易感因素霉菌广泛存在于自然界中，并可寄生于健康人体。大部分属条件致病菌[1]。通过临床研究，认为霉菌性肺炎的易感因素如下：①创伤：是常见的霉菌易感条件;②年龄：年幼和老年者更易招致霉菌感染;③代谢状态：许多代谢紊乱的疾病(如糖尿病)或妊娠期妇女常伴霉菌过度生殖，可能与细胞外液糖的增加有关;④抗生素的使用;⑤免疫抑制：如淋巴瘤、白血病、艾滋病、恶性肿瘤病人，均为霉菌的易感者;⑥慢性疾病。本组病例中易感因素多为年龄大、有慢性支气管肺疾病。
2.2 诊断作者在本组病例的诊断过程中体会到：在临床诊断时，应以患者症状为前提和基础，以病原学的检验结果为重要的科学依据，仔细区分疾病的不同病理变化和病理过程，就可以早识辨霉菌性感染，并给予针对性的治疗，霉菌性肺炎患者的临床症状与细菌性肺炎难予分辨，特别是两种感染同时并存时，就更难区别。如：一般霉菌性肺炎胸X线片显示的双侧肺，多变性浸润影及双肋膈角模糊不清远比细菌性肺炎更为多见[3]。霉菌性肺炎的发生常呈隐匿性，经数日或数周后方出现发热、咳嗽、咳痰等症状，有时又单以发热为惟一症状。这类特点，都是鉴别霉菌性肺炎的重要指征。所以，如果肺炎患者用多种抗生素治疗后体温不褪，或褪后重又复升，或体温有降，但一般状态恶化，且胸X线片病依旧者，都应警惕霉菌性肺炎的存在[4]。
2.3 治疗霉菌性肺炎一经确诊，立即应用抗霉菌药物治疗，并停用广谱抗生素。近年来，新的广谱抗霉菌制剂——三代唑类药物的问世，为霉菌性肺炎的治疗提供了可靠的保证。这类药物主要有：氟康唑、伊曲康唑及米康唑等。其中氟康唑由于对深部霉菌感染疗效显著，还有水溶性好、吸收快、体内分布广、生物利用度高及毒副作用小等优点[5]。氟康唑每日给予50～400 mg，首剂加倍，口服或静脉滴注，长时间应用可导致转氨酶升高，应定期监测肝肾功能。另一方面，应注意积极治疗原发病，加强营养支持治疗，鼓励病人每日有规律地锻炼及叩背咳痰，改善通气功能。尽量给予高蛋白、高脂肪、低碳水化合物饮食，必要时静滴白蛋白、丙种球蛋白，以增强抵抗力，降低死亡率[6]。霉菌一般是条件致病菌，常继发于其他疾病，因而临床上预防霉菌感染非常重要，应积极消除霉菌得以诱发的易感因素：合理使用抗生素，避免长期应用广谱抗生素，严格掌握激素的应用指征;对恶性肿瘤，老年人肺心病，糖尿病等免疫力低下者，应密切注意霉菌感染迹象，必要时可用氟康唑做预防性治疗。另外，应注意耐氟康唑霉菌的产生。
【参考文献】
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