特发性肺泡蛋白沉积症7例临床分析

　　作者：吴艳，陆国础，卞 涛，汪家坤，崔小川，庄少侠，惠复新 作者单位：(江苏省无锡市人民医院呼吸内科，无锡214000)

　　【摘要】 目的：探讨特发性肺泡蛋白沉积症(PAP) 的临床特点、确诊方法，全肺灌洗的治疗效果。方法：将三通管连接于双腔气管插管的灌洗侧肺的接口上，一端连于1 500 ml装的灌洗瓶，另一端与回收瓶相连。将37 ℃ 500 ml生理盐水缓慢灌入肺中，反复灌洗直至回收液变清。每次灌入及回收时充分拍打胸壁，使肺泡腔内磷脂蛋白样沉积物松动脱落。结果：全肺灌洗后PaO2 显著提高。5例症状和胸部CT表现有所改善。1例未经治疗病情自行缓解。结论：X线、胸部CT检查有助于早期诊断特发性PAP，肺组织活检是确诊PAP 的最可靠手段，全肺灌洗能有效改善临床症状和血气交换功能。

　　【关键词】 特发性肺泡蛋白沉积症; 全肺灌洗;粒细胞-巨噬细胞刺激因子

　　肺泡蛋白沉着症( pulmonary alveolar proteinosis，PAP) 是以慢性肺泡沉着大量不定形的过碘酸雪夫(periodic acidi Schiff ，PAS) 染色阳性的蛋白质类物质为特征的少见慢性弥漫性肺部疾病。现对本院自2003~2009年来收治的7例确诊为特发性PAP患者病史进行分析并结合国内外相关文献进行探讨。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组患者7例，男6例，女1 例;年龄31~64岁，平均44.21岁。2 例有吸烟史,平均150支/年，无特殊职业暴露史。均起病隐匿，临床表现为：咳嗽7 例,咳痰7 例 ,伴有发热3例，活动后呼吸困难 6 例。肺底闻及少量湿罗音2 例,消瘦2 例，乏力7 例 。

　　1.2 辅助检查 (1)X线表现：5 例胸片显示双侧中下肺斑片状、结节状或条索状高密度影，中间可见支气管充气征，病变以肺门附近较多，呈碟翼状。2 例表现为双肺弥漫性结节影和网状影。胸部CT检查：7 例两肺可见弥漫性细网格状磨玻璃影，呈“地图”样分布，部分实变，内可见支气管充气征,并见小叶间隔增厚。4 例有实变影与小叶间隔增厚交织形成“铺路石”样改变;(2)实验室检查：7 例血清乳酸脱氢酶(LDH) 无明显异常 (正常值245 U/ L)，4例癌胚抗原(CEA)升高，1例CA125升高。静息时动脉血气分析：4例PaO2<60 mm Hg，pH 和PaCO2 无异常，均无过度通气和呼吸性碱中毒。未治疗前本组患者肺功能表现为轻～中度限制性通气功能障碍;(3)纤维支气管镜检查并活检，镜下支气管黏膜均无特殊改变，2例确诊。余5例经胸腔镜下行肺活检后确诊。6 例同时予支气管镜下肺泡灌洗(BAL) ，3例灌洗液外观呈淘米水样，1 例呈黄白色。

　　1.3 方法与结果 未经特殊治疗自行缓解1例，拒绝行全肺灌洗术1例，行大容量全肺灌洗术5例。均在全身麻醉下采用双腔气管插管。灌洗前以100%纯氧通气至少20 min，以充分冲洗肺内氮气，提高氧储备。而后将患者置于侧卧位，使通气肺在上，灌洗肺在下。将一根三通管一端连接于双腔气管插管的灌洗侧肺的接口上，一端连于1 500 ml装的灌洗瓶。另一端与回收瓶相连灌洗瓶高度距离手术床100 cm左右。将37 ℃生理盐水缓慢灌入肺中，每次灌洗量约500 ml。观察回收液的颜色，反复灌洗直至回收液颜色完全变清，记录回收量。每次灌入及回收时充分拍打胸壁，使肺泡腔内磷脂蛋白样沉积物松动脱落。灌洗过程中监测患者的心电图、血压、SpO2 及通气侧肺的呼吸音。灌洗结束后在术后复苏室继续机械通气1 h后拔除双腔管。本组病例全肺灌洗液入量10 000 ml左右，灌洗液回收量约95%(表1)，从患者灌洗前、后血气改变(表2)看出，5例患者除1例外，在灌洗前均有明显的低氧血症，经灌洗后血氧饱和度升高。经大容量全肺灌洗后，复查胸部CT，4例患者肺部病灶明显减少见图1。1例患者症状好转出院后1月复查病灶亦明显吸收。

　　2 讨 论

　　2.1 发病机制及临床特征 PAP分为先天性、特发性及继发性3类，先天性PAP表现为新生儿严重的低氧血症，是一种常染色体隐性遗传性疾病。继发性PAP为继发于其他系统疾病或与吸入某些物质有关，多与免疫缺陷和某些恶性肿瘤(尤其是血液系统)相关。部分患者有化学物质和粉尘接触史如铝尘、钛、药物及硅尘吸入等。本组患者均为成人发病，且未合并其他疾病及特殊化学物质及粉尘接触史，故考虑均为特发性PAP。目前研究结果显示特发性PAP为一种自身免疫性疾病，由于出现GM-CSF自身中和性抗体，与GM-CSF特异性结合，阻断了GM-CSF功能的发挥，导致肺泡巨噬细胞功能改变，使肺泡表面活性物质清除下降所致[1]。

　　2.2 临床表现 PAP患者X线胸片上为双边的片状分布，大片影以双下肺为主，病变以肺门为中心向肺野分布，可形成“蝶翼”征，类似肺水肿表现。CT典型表现为多发片状阴影且呈地图样分布，边缘多清晰锐利，呈直线状或弧状，有的边缘形成三角形、多边形。或见“铺路石”样改变。

　　以往认为只有通过肺活检才能诊断PAP，近年有研究证实[2]：BALF镜检可诊断从临床表现和病史分析可能是PAP患者，而不必作开胸肺组织活检。PAP患者在纤支镜下肉眼观常无特殊改变，而支气管肺泡灌洗液外观具有特征性改变，呈米汤样，并出现泥浆样沉淀。沉淀细胞学涂片PAS染色发现与病理组织一致的阳性富含磷脂物质，可作为确诊提供依据。

　　低氧血症是有症状PAP患者普遍的现象[3]，本文有4例出现Ⅰ型呼吸衰竭。结果显示在特发性PAP患者中，乳酸脱氢酶有所升高，且与PAP 患者疾病严重程度密切相关。徐凯锋等[4]对17例PAP检测结果显示，52.9%的PAP患者血清中CEA浓度升高，并与疾病的严重程度相关。本文7例患者中4例CEA升高，均出现在呼吸衰竭患者。

　　2.3 全肺灌洗术 (WLL ) 目前认为WLL 的适应证：呼吸空气时患者动脉血氧分压<60 mmHg 或日常活动后出现呼吸困难者或肺内分流>10%，要达到理想的效果，减少并发症，关键是双腔气管插管到位，保证左右肺完全隔开;每次灌入及回收时充分拍打胸壁，使肺泡腔内磷脂蛋白样沉积物松动脱落。在灌洗结束后继续间断负压吸引，尽量减少灌洗液残留在肺内;术中予以速尿20 mg，可减少术后发生肺水肿的可能，灌洗后继续机械通气约1 h，使灌洗侧肺在短时间内恢复通气。

　　随着对特发性PAP发病机制的认识，PAP的治疗又出现了一些新方法：(1)GM- CSF的治疗：PAP的有效性[5];(2)血浆置换：目前认识到特发性PAP患者血浆中GM-CSF中和性自身抗体的滴度比较高，影响了GM-CSF的功能。Bonfield等[6]曾对1例经过全肺灌洗及GM-CSF治疗失败的病例进行了血浆置换治疗。该患者临床症状、胸部影像学及氧合水平明显改善，因此血浆置换亦是治疗PAP的一种有效方法。

　　【参考文献】

　　[1] Uchida K， Nakata K， Trapnell BC， et al. High-affinity auto antibodies specifically eliminate granulocyte-macrophage colony-stimulating factor activity in the lungs of patients with idiopathic pulmonary alveolar proteinosis[J].Blood，2004，103(3)：1089-1098.

　　[2] 高占成，薛青，徐钰，等.肺泡蛋白沉积症2例报告并文献回顾[J].中国危重病急救医学，2003，15(7)：411-414.

　　[3] Seymour JF，Presneill JJ.Pulmonary alveolar proteinosis：progress in the first 44 years[J].Am J Respir Crit Care Med，2002，166(2)：215-235.

　　[4] 徐凯峰，陈燕，郭子健，等.肺泡蛋白沉积症患者血清中抗粒-巨噬细胞集落刺激因子抗体等血清学指标的临床意义[J].中华结核和呼吸杂志，2004，27(12)：824-828.

　　[5] Venkateshiah SB，Yan TD，Bonfield TL，et al.An open-label trialof granulocyte macrophage colony stimulating factor therapy for moderate symptomatic pulmonary alveolar proteinosis [J].Chest，2006， 130(1)：227-237.

　　[6] Bonfield TL，Kavuru MS， Thomassen MJ.Anti-GM-CSF titer pr-edicts response to GM-CSF therapy in pulmonary alveolar proteinosis[J].Clin Immunol，2002，105(3)：342-350.