纤维支气管镜诊治老年人支气管异物临床分析
发表时间：2010-09-16 浏览次数：456次
作者：冯金萍 赵弘卿 许 坤 唐剑英 作者单位：(无锡市第二人民医院呼吸内科，江苏 无锡 214000)
【关键词】 支气管异物;纤维支气管镜;回顾性研究
支气管异物好发于儿童，但老年人支气管异物并不少见，且后者常因其临床表现不典型或合并慢性呼吸道疾病，临床极易误诊。纤维支气管镜检查是目前诊治支气管异物最重要的手段。我院自2003年10月至2008年10月共采用纤维支气管镜诊断和治疗老年人支气管异物15例，现将其临床资料及诊治情况作一回顾性分析。
1 材料与方法
1.1 一般资料 15例均为我院住院患者，其中男8例，女7例，年龄61～84(平均69.5)岁;病程5 d～2年。3例有明显异物吸入史，2例有可疑吸入史，另10例无明显吸入史。本组患者糖尿病2例，慢性阻塞性肺病4例，高血压3例，老年性痴呆2例，帕金森病1例，支气管扩张1例，肺癌1例，脑梗死后遗症3例。X线胸片及CT检查：5例肺纹理增粗，1例支气管内有金属影，1例支气管内有环状钙化影，3例肺炎，2例有阻塞性肺不张，2例显示肺门有高密度影。入院时仅3例确诊为支气管异物，其余12例虽经X线胸片及CT检查，仍未明确诊断，分别误诊为慢阻肺急发(2例)、支气管炎(3例)、支气管哮喘(2例)、肺肿瘤(1例)、肺炎(2例)和肺不张(2例)，所有误诊者均经支气管镜检确诊。
1.2 诊治情况 术前向患者解释并做安慰工作，消除患者的恐惧及顾虑心理，取得配合。纤维支气管镜采用日本产Olympus BFP30、Olympus BFP40。术前禁食4～6 h，受检者心电图、出凝血时间正常。常规鼻腔及咽部黏膜用2%利多卡因局部麻醉，并予利多卡因雾化吸入麻醉;或在麻醉科配合下开放静脉输液通道，予异丙酚、瑞芬太尼和氯化琥珀胆碱静注诱导后插入喉罩，接麻醉机行控制呼吸。患者平卧，头后仰，有义齿者取下，注意支气管异物及其周围黏膜关系，发现异物后先仔细吸出分泌物，看清异物的位置和方向。孤立性异物予鳄鱼口钳或钩钳钳取;或用冷冻等介入方法取出。肉芽组织增生明显者钳检同时，予以微波、钬激光等介入治疗，术中给氧及心电检测。钳取异物时出血明显者给予0.01%肾上腺素止血或介入止血，炎症明显者给予生理盐水，甲硝唑及庆大霉素局部抗炎冲洗治疗。
1.3 结果 本组患者中，异物位于左侧支气管者2例，其中左主支气管1例，左下叶基底段1例;位于右侧支气管者13例，其中右主支气管2例，右中间支气管7例，右中叶支气管1例，右下叶基底段3例。异物类型多样，其中异物为动物骨头碎块者5例，残牙3例，塑料片2例，金属圈1例，虾1例，花生1例，话梅核1例，杏核1例。所有患者异物均成功取出，成功率为100%。10例1次取出，3例第2次取出;2例第3次取出。10例常规表面麻醉，5例采用经喉罩通气全身麻醉。7例镜下能直接窥见异物并将其取出，异物越过声门时脱落者由患者侧卧，头低位嘱咳嗽将其咳出。3例仅见异物一小部分，周围有炎性肉芽组织形成，触之易出血，首先用活检钳分离肉芽组织，再将异物取出。5例异物落入支气管内时间已较长，致其周围明显炎症性反应或异物近端形成炎性肉芽致管腔狭窄、阻塞，周围脓性分泌物多，异物嵌入支气管远端与支气管黏膜相嵌较紧密，触之易出血，钳夹比较困难，经抗感染治疗后，分次用活检钳分离肉芽肿钳取。
2 讨 论
老年患者由于身体生理功能下降，咽喉部反射减弱，肌肉松弛，气道敏感性差，加之咀嚼吞咽功能差，牙齿松动或义齿脱落，容易误吸。进入气管内的异物刺激支气管壁相对减弱且极易进入小气管内并固定，病人吸气性呼吸困难的症状体征不明显，呛咳相对不剧烈，随着机体的调节适应，病人逐渐耐受，表现为咳嗽、咳脓痰，气急，少数有咯血及发热，临床上易与慢阻肺急发，肺炎，肺结核、肺癌等混淆。因老年人此类呼吸道慢性疾病发病率高，因此支气管异物极易被误诊〔1〕。本组均为60岁以上的老年人，入院时确诊仅3例，有明确吸入史者仅3例。本组中多数老年人由于无明确的吸入史，而被误诊为慢阻肺急发、支气管炎、支气管哮喘、肺肿瘤、肺炎、肺不张，长期抗感染治疗无效。诊断支气管异物的检查有胸部X线、胸部CT及纤维支气管镜检查等，胸部X线、胸部CT虽然是肺部疾病的常规检查，但对确诊支气管异物价值相对有限。本组病例中金属异物仅1例，通过胸部X线或CT检查而确诊。但大部分为非金属异物，它们在X线及CT下不显影，难以发现。骨头异物在X线胸片及CT片上部分为明显骨头异物钙化影，如果异物嵌顿时间长、肉芽组织包裹、反复局部炎症等原因，则钙化影不明显或难与其他肺部疾病钙化影鉴别。所以老年人即使没有明确的异物吸入史，影像检查未见异物，临床上亦不能轻易排除支气管异物〔2〕。本组中另1例老人长期刺激性咳嗽，诊断为支气管炎，肺炎，反复治疗疗效不佳。追问病史才回忆起有异物吸入史，家庭装修时有塑料装修物吸入，纤支镜检查时发现右中间段支气管有化脓改变，肉芽组织增生包裹白色塑料碎片。
纤维支气管镜检查是目前诊治支气管异物最重要的手段，镜下能直接窥见异物并取出异物，避免外科手术之苦，或者避免有较大损伤的硬质支气管镜检查。操作者需要有熟练的纤维支气管镜检查技术，细心操作，以避免支气管损伤、出血及异物推入更远端的支气管。较大的异物取出时应与纤支镜同时拔出。由于声门狭小，异物越过声门时易脱落，故嘱患者侧卧头低位用力咳嗽，将异物咳出。拔出嵌顿较深的异物有出血现象应给予及时止血〔3〕。对异物周围炎症、水肿、肉芽明显者，术后常规使用抗生素。对支气管异物嵌顿过紧，或周围形成炎性肉芽肿难与分离，应分次取〔4〕。
纤支镜检查也有一定痛苦，有些病人难以配合完成或因此拒绝检查，因而要求在无知觉状态下完成检查。高血压心脏病者在检查过程中交感神经刺激可致心率加快、血压增高而带来不利影响。个别病人病情复杂，检查时间过长造成缺氧，甚至中断检查。在静脉麻醉状态下加用肌松药能减轻病人的痛苦和不良影响，插入喉罩能在纤支镜检查过程中辅助通气，避免了缺氧危险〔5〕。本组1例患者有慢阻肺呼吸衰竭，反复咳嗽，气急，咯血，吸气性呼吸困难，在多家医院诊为慢阻肺急发，反复治疗无效，因患者呼吸衰竭严重，未行纤支镜检查，长期误诊，病情进行性恶化。入本院后予高分辨CT检查发现主支气管有环形影，纤支镜检查发现支气管内较大异物，活检冷冻均无法取出，加之患者一般状况较差，不能耐受长时间纤支镜治疗，后采用全身麻醉辅助喉罩通气，取出2 cm话梅核1枚，术后患者症状明显减轻。对于难治性支气管异物，作者认为采用全身麻醉辅助喉罩通气下的纤支镜介入治疗是一种安全有效的治疗方法，为难治性支气管异物的诊治开辟了新途径。
【参考文献】
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