超细支气管镜在大容量全肺灌洗术的应用价值

　　作者：雷怀定, 涂明利, 杜春玲, 刘先军, 刘玉全 作者单位：(郧阳医学院附属太和医院呼吸内科,湖北 十堰 442000)

　　【摘要】 目的：研究超细支气管镜在大容量全肺灌洗术中如何提高气管导管对位的准确性。方法：126例尘肺病患者行大容量全肺灌洗，使用超细支气管镜检查双腔管对位情况。结果： 经超细支气管镜检查证实，双腔管对位满意72例(57.1%)，偏深21例(16.7%)，偏浅33例(26.2%)。结论：全肺灌洗术使用超细支气管镜双腔管对位准确，可减少灌洗残余量和不良反应。

　　【关键词】 超细支气管镜;全肺灌洗技术;尘肺

　　Clinical Value of Ultrafine Bronchoscope for Large Volume Wholelung Lavage LEI Huaiding，TU Mingli,DU Chunling,LIU Xianjun,LIU Yuquan (Department of Respiratory Diseases,Taihe Hospital,Yunyang Medical College,Shiyan,Hubei 442000,China)

　　Abstract: Objective To investigate the value of altrafine bronchoscope in improving the alignment accuracy of endotracheal tube during large volume wholelung lavage. Methods One hundred and twentysix patients with pneumoconiosis underwent wholelung lavage,then checked the alignment situation of doublelumen tube with ultrafine bronchoscope.Results Ultrafine bronchoscope examination demonstrated that the alignment in 72 cases were satisfied(57.1%),21 cases were partly to deep(16.7%),33 cases were partly to superficial(26.2%).Conclusion Using ultrafine bronchoscope could effectively improve the alignment accuracy of doublelumen tube during large volume wholelung lavage,as well as reduce the residual volume and complications.

　　Key words: Ultrafine Bronchoscope;Wholelung lavage;Pneumoconiosis

　　[作者简介] 雷怀定(1968-)，副主任医师，副教授。主要研究方向：肺灌洗的基础与临床。Email:leihuaiding@126.com 大容量全肺灌洗(Wholelung lavage，WLL)是在全麻双腔气管插管下，对全肺肺泡腔和支气管树进行大容量液体灌洗，清除吸入粉尘、炎性细胞、细胞因子、免疫反应产物、异物等[1]，以达到治疗肺部疾病的目的。在行WLL技术时，如何使用超细支气管镜准确观察到双腔气管的位置，提高其对位的准确性，以减少灌洗后肺内液体残留量，提高WLL技术的安全性。现将我院运用超细支气管镜检查双腔气管的对位情况报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集2007年1月-2009年1月于我院行大容量全肺灌洗的尘肺病患者126例，均为男性，年龄30～58岁，平均47.2岁。尘肺分期：Ⅰ期42例，Ⅱ期54例，Ⅲ期30例，均无心、肝、肾和脑疾病，除11例肺功能正常外，其余115例均有不同程度的肺功能损伤。接尘工龄3～18年，平均10.3年，脱尘时间2～16年，平均9.7年。

　　1.2 灌洗方法

　　126例患者全部在静脉复合麻醉下行WLL术，仰卧于手术台上，连接多功能监护仪，采取双腔支气管导管插管，确认双肺隔离满意，超细支气管镜检查球囊定位良好，遂开始灌洗。一般先灌洗病变较重侧肺，灌洗液为37 ℃生理盐水(约10 000 mL)，观察患者反应，如患者情绪平静、心电图、血氧饱和度无明显变化即开始反复灌洗，每次灌入500～1 000 mL生理盐水，然后吸出等量的肺灌洗液(负压4～5 Kpa)。于第3、6、9次引流末行加压通气，负压吸引与正压通气交替进行，每次最大压力不超过4 kPa。灌洗过程反复进行，以灌洗回收液变清亮为止，一般一侧肺灌洗次数不超过12次。一侧肺灌洗后，再用超细支气管镜进入灌洗侧肺吸出残留液，待灌洗侧肺残留液基本吸收，呼吸音基本恢复，肺顺应性接近灌洗前水平，气道压降至30 cmH2O以下，生命指征平稳，血气分析无明显酸碱紊乱，可按前法行第2肺灌洗。单肺分期灌洗114人，双肺同期灌洗12人。

　　1.3 双腔管对接满意标准

　　所有病例经临床判定分隔满意后，再用超细支气管镜确认双腔管对位情况。双腔管对位满意标准：在双腔管右侧能看到气管隆突、右主支气管开口及双腔管蓝色套囊的边缘;双腔管左侧能看到左肺上下叶支气管开口，即为对位满意。

　　2 结果

　　两肺分隔满意后，经超细支气管镜检查证实仍有54例对位不满意，其中偏深21例(16.7%)，偏浅33例(26.2%)。全部患者经超细支气管镜矫正对位后，全肺灌洗技术中灌洗液进出十分畅通，液体残余量及双肺通气时间均明显降低，术后无不良反应发生。

　　3 讨论

　　支气管镜是诊断和治疗气管支气管疾病的主要手段，近来出现的超细支气管镜明显增加了支气管镜的临床应用适应症[2]。普通支气管镜的外径一般为4.5～6.2 mm，检查时对病人造成的影响较大，且只能观察到4～5级支气管。而超细支气管镜由于其外径仅1.8～2.8 mm或者更细，检查时病人痛苦极少，且能进入到第8级支气管。其适应症于：⑴老年病人：老年人易患肺癌等呼吸系统疾病，经常需要支气管镜检查。但由于老年人常同时伴有慢性疾病，心肺功能较差，普通支气管镜检查时风险较大，此时宜用超细支气管镜;⑵儿童：儿童由于气管支气管管腔细小，当病情需要时，一般要采用超细支气管镜;⑶用于气道狭窄时观察远端气道病变或肺外周病变的诊断，能提高诊断阳性率;⑷引导直视下气道内支架置入：气道支架常规是在X线透视下置入，由于超细镜对气道通气功能影响小，也可通过超细镜引导置入气道支架。

　　全肺灌洗术前麻醉的关键是支气管导管摆放的位置必须准确无误，双肺隔离要确切。一般采取反复听诊及“水杯气泡检测法”检测、验证。导管就位不满意时，采用超细纤维支气管镜直接窥视导管对位情况，来调整导管位置。

　　确保两肺分隔满意是全肺灌洗术成功的关键之一，也使患者在一次诱导麻醉下完成两侧全肺灌洗术成为可能。以往的听诊确认分隔情况方法，由于听诊者受通气侧肺呼吸音传导到钳夹侧胸壁的传导音干扰及听诊主观因素的影响，易造成对两肺分隔情况判断错误。且反复听诊或插管也浪费时间，易造成气管黏膜的损伤。即使灌洗前分隔完全，但由于内套囊的位置不够准确，如双腔管插得太深，造成右侧导管口紧贴隆突，影响右肺的通气或灌洗效果;太浅如内套囊一半在左主支气管管口以内，一半在管口以外，因灌洗时患者要变换体位，及灌洗时要用手掌轻拍灌洗侧胸壁，致气管内压力改变影响易出现内套囊的滑脱，造成漏气或灌洗液溢入通气侧肺内。超细支气管镜不仅能够直接引导安插双腔管内导管，而且能探查内套囊管插入的深度及位置。

　　低氧血症为全肺灌洗术较为常见的的并发症，此系单肺通气时不通气的术侧肺仍有相当的血流，构成分流，V/Q比例失调，且此类患者肺功能差，单肺通气更为明显，极易发生缺氧，严重者不得不因此终止灌洗。为防止低氧血症的发生，术中采用通气肺吸纯氧，加快引流速度及间歇正压纯氧通气交替负压吸引法等法[3]。

　　超细支气管镜探查加听诊确认两肺分隔情况的方法，具有直观、定位准确、节省时间及两肺分隔满意等优点，较单一听诊确认两肺分隔情况方法，对确认两肺完全分隔更具有把握性[4]。使用超细支气管镜观察双腔管对位情况，确保了灌洗过程中双腔管满意对位，减少灌洗残余量，减少了术中、术后不良反应及术后应激反应，值得推广。

　　【参考文献】

　　[1]谈光新，梁云鹏，汪椿桔,等.双肺同期大容量灌洗治疗煤工尘肺的临床研究[J].中国疗养医学，1998，7(4)：22-26.

　　[2] 金发光，顾 兴 ，楚东岭，等.超细支气管镜结合经皮肺穿技术在肺外周病变诊断中的价值[J].解放军医学杂志，2008，8(33)：1 009-1 011.

　　[3]陈志远，张志浩，车审言.大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程[M].北京：科学技术出版社，2004:1.

　　[4]马国宣，袁 扬， 黄京慧，等.超细型纤维支气管镜在大容量全肺灌洗术中的应用价值[J].中国内镜杂志，2007，4(13)：407-409