老年人社区获得性肺炎死亡危险因素分析

　　作者：邓美玉 张令晖 贾玉冬 刘勇谋 作者单位：(解放军305医院呼吸内科，北京 100017)

　　【摘要】 目的 分析老年人社区获得性肺炎(CAP)死亡的危险因素。方法 以该院2002-2006年间住院的老年CAP患者200例为研究对象，收集其临床资料，并按不同的评分标准对病情严重程度进行分组，通过病例对照研究，分析各项危险因素对患者预后的影响。结果 单因素分析结果提示合并胸腔积液、呼吸频率≥30次/min、血压下降〔收缩压(SBP)<90 mmHg 或舒张压(DBP)≤60 mmHg〕等21项危险因素在死亡组与存活组的差异显著且与死亡相关，多因素分析结果提示其中8项为死亡的独立危险因素(P<0.05)。8项独立危险因素中，用大于等于其中3项预测死亡的敏感性、特异性分别为97.9%、89.5%。结论 老年CAP病死率高，以上危险因素可以为正确判断病情提供依据。

　　【关键词】 社区获得性感染;肺炎;死亡;危险因素

　　社区获性肺炎(CAP)是常见的呼吸道感染性疾病，有较高的发病率和病死率，据估计其年发病率0.2%-1.2%〔1〕。在美国，CAP在主要致死病因中占第6位，是第1位的感染性疾病死亡原因〔2〕。文献报道，有30%的CAP患者需住院治疗，住院患者平均年龄71岁，病死率9.7%-11%〔3〕,入住重症监护病房(ICU)者病死率约40%〔2〕。我国目前尚无大规模的CAP流行病学资料，更缺乏老年患者的资料。CAP危险因素和严重程度分级是医生对CAP患者治疗的主要依据。我们对本院CAP住院患者的临床资料，进行病例对照研究，分析死亡危险因素，并对筛选出的死亡危险因素用于预测死亡风险进行了评价。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 收集2002年6月至2006年6月我院住院的老年CAP住院患者的临床资料。入选标准：(1)年龄≥65岁;(2)符合CAP诊断标准〔4〕。排除标准：(1)严重免疫抑制(如血液病、艾滋病、骨髓移植后)的患者;(2)粒细胞减少症或正在放化疗的患者;(3)肺部肿瘤引起的阻塞性肺炎。共收集患者200例，其中男109例，年龄65-99(平均76.37±7.09)岁，女91例，年龄65-91(平均79.18±9.27)岁。所有患者分为2组，死亡组47例，存活组153例。

　　1.2 方法 收集以下数据：姓名、性别、年龄、基础疾病、主要体检参数(包括体温、脉搏、呼吸频率、血压、意识状态)、实验室指标〔包括白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血钠(Na+)、钾(K+)、血糖、白蛋白、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)及血气分析结果〕、胸片结果(有无胸腔积液、双侧或多叶病变)，是否长期卧床、有无误吸因素及一年内因CAP住院。分别按以下标准评估CAP的严重程度：(1)PORT分级〔5〕，分为Ⅰ-Ⅴ级;(2)CURB65评分，分为3组，即以下5个核心的危险因素〔意识障碍、呼吸频率≥30次/分、血压下降(SBP<90 mmHg 或DBP≤60 mmHg)、BUN >7 mmol/L及年龄≥65岁〕中，有0或1个危险因素，归为1组;有2个危险因素，归为2组;有3个危险因素，归为3组〔6〕;(3)是否重症肺炎，重症肺炎标准：具备1项或1项以上我国CAP诊断治疗指南所列重症肺炎表现〔4〕。以上数据均采用入院24 h内的结果。

　　1.3 统计学分析 应用Stata 9.0统计软件，分析死亡组与存活组在各项危险因素方面的差异，单因素分析应用χ2检验，多因素分析应用多元逐步Logistic回归。

　　2 结果

　　2.1 死亡危险因素单因素分析结果 χ2检验结果显示下列21项因素在死亡组与存活组的差异有统计学意义且与死亡相关(P<0.05且OR>1，表1-表3)：恶性肿瘤、肾功能不全、年龄≥75岁、脉搏≥120次/min、呼吸频率≥30次/min、血压下降(SBP<90 mmHg 或DBP≤60 mmHg)、PaO2<60 mmHg或PaO2/FiO2<300、BUN≥14 mmol/L、Cr>106 μmol/L、白蛋白<25 g/L、血糖≥14 mmol/L、胸片示胸腔积液、双侧病变或多叶病变、长期卧床、有误吸因素、PORT分级为Ⅳ或Ⅴ级、CURB65评分为2或3组、重症肺炎。

　　表1 两组常见基础疾病单因素分析结果(略)

　　1)P<0.05,2)P<0.05且OR>1，下表同

　　表2 两组临床特征单因素分析结果(略)

　　表3 两组不同病情评估标准单因素分析结果(略)

　　2.2 死亡危险因素多因素分析结果 以单因素分析结果筛选出的21项危险因素为自变量，以患者的转归(死亡与否)为因变量，做多元逐步Logistic回归分析(后退法)，筛选出以下8项独立危险因素(表4)：年龄≥75岁、恶性肿瘤、呼吸频率≥30次/min、血压下降(SBP<90 mmHg 或DBP≤60 mmHg)、血糖≥14 mmol/L、胸片示胸腔积液或多叶病变、长期卧床。

　　表4 死亡危险因素多因素分析结果(略)

　　2.3 不同病情评估标准下病死率情况 200例老年CAP患者死亡47例，病死率23.5%，不同病情评估标准下病死率情况，见表5。

　　表5 不同病情评估标准下病死率情况(略)

　　2.4 不同病情评估标准预测死亡的评价 见表6。

　　表6 不同评估标准预测死亡的评价(略)

　　3 讨论

　　文献报道，CAP住院患者中，65岁以上的老人占65%〔7，8〕，75岁以上的老人占41%〔9〕，65岁以上的CAP住院患者中，病死率为20.8%-29%〔10，11〕，75岁以上的CAP住院患者中，病死率为22%〔9〕。本资料200例65岁以上的CAP住院患者中，死亡47例，病死率为23.5%，其中75岁以上的患者120例，死亡37例，病死率为30.8%，略高于文献报道。

　　Lim等的病例对照研究显示，75岁以上的CAP 住院患者中，体温<37℃，脉搏≥95次/min,胸片示双侧病变或胸膜渗出是死亡的独立危险因素〔9〕。Clemente等的研究结果显示，65岁以上的CAP患者中，血清Cr>1.2 mg/dl、卧床、PaO2/FiO2<200以及合并肿瘤为死亡的独立危险因素〔10〕。包括整个年龄段的CAP患者的研究报道，年龄越大，病死率越高，但以上两项关于老年患者的研究均显示，年龄并不是死亡的危险因素〔9，10〕。本研究显示，与65-74岁的患者相比，年龄≥75岁为老年人CAP死亡的独立危险因素，但在75岁以上的患者中，年龄是在75-84岁还是85岁以上与死亡并不相关，与上述报道相似。原因目前尚不清楚。本研究显示，长期卧床是老年人CAP死亡的独立危险因素，与长期卧床患者免疫力下降、咳嗽反射差、排痰不畅有关。我们还筛选出胸腔积液、多叶病变、血压下降(SBP<90 mmHg 或DBP≤60 mmHg)、恶性肿瘤均为老年人CAP死亡的独立危险因素，文献中也有类似报道〔9，10，12〕。胸腔积液、多叶病变、血压下降均为重症肺炎的标志，死亡风险大，一开始即需强有力的治疗措施，以降低病死率。Diaz等报道，住ICU的成年人CAP患者中，血糖≥300 mg/dl为死亡的独立危险因素〔13〕。在老年人CAP患者中，本研究结果显示血糖≥14 mmol/L为死亡的独立危险因素，目前认为强化胰岛素等降血糖治疗可减弱这一危险因素，改善预后。各项研究结果不尽一致，与地区差别、治疗差别等因素有关，尚需进一步的大规模临床研究证实。

　　与Fine等的研究结果(PORT分级为Ⅰ-Ⅲ级患者病死率小于3%，Ⅳ级和Ⅴ级则为9%-30%)〔4〕，Diaz等的研究结果(CURB65评分为3组的病死率为23%)〔13〕比较，本资料患者PORT分级Ⅴ级病死率(60.6%)、CURB65评分3组病死率(76%)高，与本组患者年龄大、基础病多有关。我们筛选出的8项危险因素中，具有3项以上危险因素病死率明显增加。

　　本文分别用4种方法预测老年人CAP患者死亡的风险，结果显示，PORT分级≥Ⅳ级预测死亡的敏感性为85.1%，特异性为94.0%，但阳性预告值只有47.6%。CURB65评分≥2组的敏感性为72.3%，特异性为83.7%，阳性预告值57.6%。我国重症肺炎的敏感性为91.4%，特异性为62.4%。本文筛选出的8项危险因素中，≥3项危险因素预测死亡的敏感性为97.9%，特异性为89.5%，阳性预告值74.2%。PORT分级≥Ⅳ级敏感性、特异性较高。但阳性预告值低，同时分级标准复杂，不利于临床操作。CURB65评分标准简单，但敏感性、特异性稍低。重症肺炎的敏感性较高，但特异性较差。本研究结果较理想，但缺点是预后危险因素过多，不便于掌握。

　　总之，老年人CAP 发病率高，病死率高，本文筛选出了老年人CAP死亡的8项独立危险因素，其中用≥3项危险因素预测死亡的准确率高，结果可以帮助临床医生鉴别出那些危重的需要特别关注的病例，以及为正确判断病情、合理治疗提供依据。

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