老年慢性阻塞性肺病并发自发性气胸临床探讨

　　作者：夏曦 作者单位：贵阳市云岩区人民医院内科，贵州 贵阳 550000

　　【摘要】 目的：探讨老年慢性阻塞性肺病(COPD)患者并发自发性气胸的特点。方法:对老年慢性阻塞性肺病并发自发性气胸52例的临床资料进行回顾性分析，并和30例中青年气胸患者对照。结果:老年组急性起病者19例，缓慢起病33例，老年组治愈43例(82.7%)，死亡9例(17.3%)。结论:老年COPD并发自发性气胸起病隐匿，表现不典型，合并疾病多，病死率高，由于单纯抽气治疗效果不佳，宜尽早行胸腔闭式引流排气。

　　【关键词】 肺疾病，阻塞性;气胸;老年人

　　Study on spontaneous pneumothorax of senile with chronic obstructive pulmonary disease

　　XIA Xi

　　(Department of Internal Medicine, Yunyan People's Hospital of Guiyang City, Guiyang 550000,China )

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the clinical characteristics of spontaneous pneumothorax of senile with chronic obstructive pulmonary disease. Methods： Retrospective study on the records of spontaneous pneumothorax in 52 elder patients with chronic obstructive pulmonary disease and 30 cases of young and middleaged patients; characteristics of them were compared. Results: The acute and chronic onset of the spontaneous pneumothorax in the elder patients were 19 cases and 33 respectively; 43 cases of them were cured(82.7%), 9 died(17.3%). Conclusion: The onset of spontaneous pneumothorax in senile with chronic obstructive pulmonary disease is insidious; the disease is lack of typical clinical feature, with various concomitant diseases, with higher motality. Closed chest tube drainage should be performed as early as possible because of the unsatisfactory effect of simple evacuation.

　　[KEY WORDS] Pulmonary disease, obstructive; Pneumothorax; Senile

　　自发性气胸是呼吸系统常见疾病，诊断并不困难。但老年人慢性阻塞性肺病(COPD)并发气胸，由于诸多因素影响，其诊断与治疗有一些特点，现将1998年5月～2006年8月收集的52例资料与同期收治的中青年气胸30例临床资料作回顾性对比分析。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　老年组52例，男性46例，女性6例，年龄61～88岁。中青年组30例，男性27例，女性3例，年龄17～56岁。老年组基本疾病均符合中华医学会1997制定的慢性阻塞性肺疾病诊断标准[1]。发病前均有明确的COPD病史，病史2～45年，平均19.5年。老年组慢性支气管炎3例，慢性支气管炎合并肺气肿34例，并发肺源性心脏病10例，支气管哮喘5例;起病诱因：急性呼吸道感染25例，用力排便5例，用力活动3例，不明原因19例。中青年组咳嗽13例，屏气用力8例，不明原因9例。老年组伴随疾病;冠状动脉粥样硬化性心脏病21例，高血压19例，糖尿病8例，有22例合并2种以上疾病。中青年组有1例患有肺结核，1例有COPD病史5年。

　　1.2 临床表现

　　老年组急性起病19例，表现为呼吸困难突然加重，伴端坐呼吸、胸痛、大汗淋漓、窒息感，甚者有濒死感;缓慢起病33例，表现为肺部基础疾病的症状逐渐加重，以呼吸困难、喘息、发绀最为突出;发病至确诊时间3 h～7 d。中青年组急性起病29例，1例体检时发现。两组相关体征及临床表现比较见表1。

　　1.3 诊断

　　COPD并发自发性气胸，由于存在有基础疾病，与一般自发性气胸有较大不同之处，致使其临床症状表现不典型或与原发基础疾病表现一致。故单从病史上诊断不容易，必须借助辅助检查。老年组50例经摄胸片确诊，其中46例是新入院患者，4例是已住院患者,因病情反复而摄片诊断气胸，另2例局限性气胸CT检查确诊，X线检查多房性气胸4例。中青年组全部经摄胸片确诊。两组自发性气胸的类型、部位及肺萎陷面积比较见表2。表1 两组自发性气胸临床症状及体征比较表2 两组自发性气胸类型、部位及肺萎陷面积比较

　　2 治疗及转归

　　COPD并发自发性气胸的治疗首先应尽快排气缓解症状，使肺复张，并给予积极有效的综合治疗，包括控制呼吸道感染，保持呼吸道通畅,氧疗以及强心利尿等对症支持治疗。 老年组对2例压缩面积<10%的选择卧床休息、吸氧治疗，1例张力性气胸入院病情危急，未行胸腔闭式引流术已死亡。49例行胸腔闭式引流置管术，43例选择患侧锁骨中线第2肋间，6例合并胸腔积液选择患侧腋中线第3～4肋间置管。有4例患者胸腔闭式引流术后肺已复张，但在住院期间再次复发气胸，再次胸腔闭式引流术后痊愈。胸腔闭式引流术置管5～30 d，平均7.5 d。3例患者最后行胸腔镜治疗而痊愈，胸腔闭式引流术治愈37例，死亡9例，症状恶化死于多脏器衰竭8例，脓胸1例。中青年组21例行胸腔闭式引流置管术置管1～6 d，平均2.3 d。

　　3 讨论

　　老年人自发性气胸多数存在肺部基础疾病，最常见的为COPD[2]，老年人COPD并发自发性气胸如不及时处理，病死率极高。通过本组病例，我们体会，到老年人COPD并发自发性气胸有以下特点：①临床症状不典型，大部分患者胸痛不明显，本组仅有16例(30.77%)，表现为显著的胸闷、咳嗽、气促、发绀等，易误认为基础疾病加重，COPD并发的自发性气胸，肺萎陷面积不大，也可能引起显著呼吸困难。急性起病容易诊断，缓慢起病容易误诊或漏诊，本组缓慢起病占65.8%，临床表现不典型。中青年患者胸痛症状除少数不明显外，大多数有明显的胸痛，发生率为83.3%，二者差异显著;②缺少典型的气胸体征：气管移位、呼吸音减弱。本组有7例出现气管向健侧移位，胸廓饱满有19例(36.54%)，而中青年组达73.33%，听诊也因高度肺气肿及基础疾病产生的干湿性啰音及哮鸣音而不典型。本组有50%听诊异常，最后多借助胸片或胸CT明确诊断;③治疗以胸腔闭式引流术为首选，由于患者有基础疾病存在，基础疾病容易使胸膜粘连，并多有肺大泡形成，或伴肺组织纤维化，气胸发生后肺组织受牵拉不能向肺门萎陷，使破裂口或开放或形成活瓣，及多数患者因体质差，营养不良而影响破口愈合，使得交通型或张力型气胸占多数，本组两者占78.8%，抽气治疗效果差，故胸腔闭式引流术是治疗老年人自发性气胸的首选手段。但相对中青年组而言，平均置管时间长达7.5 d，相关文献显示，COPD继发性气胸患者肺组织复张的中位日为5 d或需更长时间[2]，而中青年组仅2.3 d;④气胸复发率高，本组有8例复发，其中2例为第3次气胸，复发率为15%，而据统计，继发性气胸复发率5年可高达43%[3];⑤病死率高，本组病死率为17.3%，老年人COPD合并自发性气胸的基础疾病使肺功能下降，部分患者有循环功能下降，病情重，有时迅速发展成呼吸衰竭，加之进食差，常伴有多种疾病，易发生多器官功能衰竭。本组死亡9例，有8例都合并有冠状动脉粥样硬化性心脏病，其中4例患有高血压，2例合并糖尿病，症状恶化死于多脏器衰竭8例，脓胸1例。

　　因此，对老年COPD患者，如出现呼吸困难、发绀突然加重，肺部感染、呼吸衰竭，经相关治疗不能取得满意效果的，应怀疑自发性气胸的存在，应注意是否有单则呼吸音减弱及气管移位，尽早胸部X线检查，及时明确气胸诊断。一旦诊断明确，及早行胸腔闭式引流术，同时加强抗炎、解痉、吸氧、支持治疗以降低病死率，提高治愈率。对有基础疾病的患者，要积极预防多器官功能损害的发生。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞肺疾病(COPD)诊治规范(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，1997，20(4):199.

　　2 朱元钰，陈文彬.呼吸病学[M].北京:人民卫生出版社，2002.2941312.

　　3 蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2004.13351343.