Wells 量表和修正的Geneva评分对肺栓塞的预测价值

　　作者：吴本权， 张文先， 刘 慧， 黄 静， 周宇麒， 张天托 作者单位：(中山大学附属第三医院呼吸科， 广东 广州 510630)

　　【摘要】 【目的】 为减少肺栓塞误漏诊，探讨并应用受试者工作特征曲线(ROC)比较修正的Geneva和Wells评分系统对肺栓塞的预测价值。【方法】 收集1998-2008年10月中山大学附属第三医院可疑肺栓塞65例，其中临床确诊肺栓塞44例，记录、归纳整理、统计分析，应用ROC曲线比较Geneva和Wells评分对肺栓塞的预测价值。【结果】 Wells评分 < 2分肺栓塞可能性33.3%(8/24)，2 ～ 6分87.2%(34/39)，6分以上100%(2/2)，评分增加肺栓塞可能性增大(P = 0.000);Geneva评分：0 ～ 3分肺栓塞可能性22.2%(4/18);4 ～ 10分 82.1%(32/39);≥11分100%(8/8)。肺栓塞可能性与Geneva评分高低有关(P = 0.000)。Wells评分预测肺栓塞的ROC曲线下面积(AUC)0.785 ± 0.060(P = 0.000)，最佳分界值2分，以≥2分预测肺栓塞，其敏感性81.8%，特异性76.2%;Geneva评分ROC的AUC为0.900 ± 0.038(P = 0.000)，最佳分界值6.5分，以≥6.5分预测的敏感性为72.7%，特异性100%;两条曲线所对应AUC的差异有统计学意义(P < 0.05)。【结论】 Wells评分和Geneva评分对肺栓塞的预测均具有较好的临床价值;Geneva评分的敏感性和特异性总体上优于Wells评分。

　　【关键词】 肺栓塞; 预测; Wells评分; Geneva评分

　　Predication of Wells and Revised Geneva Scores for Pulmonary Embolism

　　WU Ben-quan， ZHANG Wen-xian， LIU Hui， HUANG Jing， ZHOU Yu-qi， ZHANG Tian-tuo

　　(Respiratory Department of Internal Medicine， The Third Affiliated Hospital， SUN Yat-sen University， Guangzhou 510630， China)

　　Abstract： 【Objective】 To reduce misdiagnosis and underdiagnosis rate of pulmonary embolism， the prediction of the revised Geneva score and Wells score for pulmonary embolism were compared and analyzed by receiver operating characteristic curves. 【Methods】 Sixty-five cases with suspected pulmonary embolism (PE) were collected in the Third Affiliated Hospital of SUN Yat-sen University from January 1998 to October 2008. Of which 44 cases with PE were clinically confirmed. Relevant clinical data were recorded， summarized and the analysis variables were input to SPSS11.0 for statistical analysis. ROC curves was used to evaluate the probability of PE predicted by the Wells and the revised Geneva scores. 【Results】 Twenty-four patients had a low clinical probability of PE (Wells score < 2 points )， of which 8 (33.3%) had proven PE. The prevalence of PE was 87.2% in the 39 patients with intermediate probability (2-6 points) and 100% in the 2 patients with high probability (> 6 points) (P = 0.000). The confirmed PE was 22.2% in the 18 patients with a low probability (Geneva score 0-3 points)， 82.1% (32/39) in intermediate probability (4-10 points)， 100% (8/8) in high probability (score ≥11 points) (P = 0.000). The area under curve (AUC) of the ROC curve in the Wells and Geneva scores was 0.785 ± 0.060 and 0.900 ± 0.038， respectively (P = 0.000). The optimal cutoff value was 2 points in the Wells score and 6.5 points in the Geneva score. The Wells score more than 2 points predicted PE with a sensitivity of 81.8% and specificity of 76.2%.The Geneva score more than 6 points predicted PE with a sensitivity of 72.7% and specificity of 100%. The comparison of the area under curve between the Wells and the Geneva score had a significant difference statistically (P < 0.05). 【Conclusion】 The Wells score and the revised Geneva score are beneficial to predict pulmonary embolism. The revised Geneva score is roughly superior to the Wells score both in sensitivity and specificity.

　　Key words： pulmonary embolism; predict; Wells score; Geneva score

　　[J SUN Yat-sen Univ(Med Sci)，2009，30(4)：477-480]

　　静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)是临床常见的全身性疾病，美国每年超过50万例肺栓塞(pulmonary embolism，PE)病人，接近 2万人死亡[1-2]。根据1994-2004年发表的110篇文献报道的1540例肺栓塞病例被误诊，致使对症治疗平均延误1.86年[3]。最近10年，高分辨率螺旋CT肺动脉造影已经替代介入肺动脉造影，并被推荐为首选的肺栓塞诊断方法[4]。然而复杂和昂贵的CT检查并不适合于严重疾病的病人，包括卧床、不能搬动或者机械通气，还有基层医院或急诊科。临床评估模型被用来预测肺栓塞或深静脉血栓形成的(deep venous thrombosis， DVT)可能性，减少了有创检查和医疗负担[5-10]。目前比较公认的Geneva评分和Wells评分预测肺栓塞具有相对满意的结果。回顾分析我院65例可疑肺栓塞患者，分析两种评分系统与肺栓塞的关联性，运用受试者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲线评价其对肺栓塞预测的准确程度。

　　1 材料和方法

　　1.1 临床资料

　　收集1998年至2008年中山大学附属第三医院临床可疑肺栓塞病人65例，其中确诊肺栓塞44例：男26例，女18例;年龄19 ～ 91岁，平均61(S = 15)岁，死亡10例。基础疾病依次为恶性肿瘤31.82%，DVT 11.36%、糖尿病 9.09%、高血压病 9.09%、冠心病 6.82%、脑出血4.55%、骨折 6.82%、风心病2.27%、肝硬化2.27%和无基础病占15.91%; 排除可疑肺栓塞21例：男13例，女8例，年龄19 ～ 75岁，平均50(S = 13)岁，基础疾病为恶性肿瘤5例，肺炎5例，脑出血3例，肝炎3例，尿毒症2例，DVT 2例，妊娠肝炎1例。

　　记录年龄、性别、入院诊断(误诊疾病)、住院科室、起病至诊断时间，主要症状和体征，危险因素，基础疾病，下肢水肿或者有疼痛，D-二聚体，CTPA结果，彩超结果，治疗方法及其转归。根据Geneva和Wells量表评分对所有肺栓塞可疑和确诊患者评分。

　　1.2 深静脉血栓形成和肺栓塞的诊断方法

　　所有入选病例均符合中华医学会呼吸病学分会“肺血栓栓塞症诊断与治疗指南(草案) ”诊断标准[11]。深静脉血栓形成通过连续波多普勒、探头加压、B型彩超;CTV或通气灌注下肢深静脉核素显像;肺栓塞诊断分别通过肺动脉造影、CTPA、肺通气灌注扫描或灌注扫描提示高度可能。常规心电图，胸片，ELISA法检测D-二聚体、动脉血气、生化、血常规和凝血常规等。其中疑诊标准为：不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛;D-二聚体 > 500 μg/L;动脉血气提示低氧血症;心电图：电轴右偏，极度顺钟向转位，有典型SIQⅢTⅢ改变;胸片：区域性肺纹理稀疏或消失，肺野透亮度增加;右下肺动脉增宽或截断，肺动脉段膨隆及右心室扩大，尖端指向肺门的楔形影或合并胸腔积液;超声心动图：右心室扩大或局部运动减弱，室间隔左移和运动异常，近端肺动脉扩张，肺动脉高压;下肢深静脉血栓超声阳性。排除标准：D-二聚体 < 500 μg/L、慢性血栓栓塞性肺动脉高压和不能搬动施行肺栓塞确诊检查的患者予以排除。

　　1.3 修正的Geneva量表评分标准

　　①年龄 > 65(1分);②以前有DVT/PE(3分);③ 1月内手术(全麻)骨折(下肢)(2分);④恶性肿瘤(实体或血液，目前活动或者1年内治愈)(2分);⑤单侧下肢疼痛(3分);⑥咯血(2分);⑦心率 75 ～ 94(3分);⑧心率 > 95(5分);⑨下肢深静脉触痛及单侧水肿(4分)。临床解释：肺栓塞可能性，低度 0 ～ 3分，中度 4 ～ 10分，高度≥11分[12]。较原有的评分标准[13]进行重要修正：危险因素中新增恶性肿瘤;症状体征增加单侧下肢痛、咯血和下肢深静脉触痛和单侧水肿;取消原有的血气分析结果和胸片结果。

　　1.4 Wells量表评分标准

　　①癌症活动(1分);②卧床不起或4周内有过大手术(1.5分);③咯血 (1分);④既往DVT/PE病史(1.5分);⑤心率 > 100次/min(1.5分);⑥除肺栓塞外其它诊断可能性小(3分);⑦临床有DVT的症状和体征(3分)。临床解释：肺栓塞的危险度 < 2分为低度;2 ～ 6分为中度; > 6分为高度[14]。

　　1.5 统计学分析

　　应用SPSS 11.0软件进行统计分析。正态分布定量资料的描述以x ± s表示，计数资料组间比较采用?字2检验。计算曲线下面积(area under the curve，AUC)，AUC以A ± SE表示，行Z检验比较。取?琢=0.05。

　　2 结 果

　　2.1 Wells量表评分对肺栓塞可能性的影响

　　65例高度怀疑肺栓塞患者中，分别通过肺动脉造影、CTPA、肺通气灌注扫描或灌注扫描提示高度可能而获得临床诊断，最终排除可疑肺栓塞患者21例，按照Wells评分对肺栓塞危险度的临床界值标准，Wells评分 < 2分肺栓塞可能性33.3%(8/24)，2 ～ 6分87.2%(34/39)，6分以上100%(2/2)，评分增加肺栓塞可能性增大(P = 0.000;表1)。

　　2.2 修正的Geneva评分对肺栓塞可能性的影响

　　根据修正的Geneva评分判断肺栓塞危险度的标准：低危 0 ～ 3分 22.2%(4/18);中危 4 ～ 10分 82.1%(32/39);高危 ≥11分 100%(8/8)。肺栓塞可能性大小与Geneva评分高低有关(?字2 = 24.512，P = 0.000;表2)。

　　2.3 ROC曲线评价Wells和Geneva评分对肺栓塞的预测价值

　　以Wells评分和Geneva评分分值为检测变量。以分组为状态变量，通过SPSS软件绘制ROC曲线。以曲线上灵敏度、特异度之和最大为最佳临界点。Wells评分诊断肺栓塞的ROC曲线下面积AUC 0.785 ± 0.060(P = 0.000)，最佳分界值2分(据表1，在该处可使灵敏度和特异度之和最大，达到158.0%)，以≥2分预测肺栓塞，其敏感性81.8%，特异性76.2%;Geneva评分ROC的AUC为0.900 ± 0.038(P = 0.000)，最佳分界值6.5分(据表2，在该处可使灵敏度和特异度之和最大，达到172.7%)，以≥6.5分预测肺栓塞的敏感性为72.7%，特异性100%(图1)。比较Wells和Geneva曲线下面积，计算正态离差值Z = 2.14，P < 0.05，尽管Geneva的敏感性低于Wells评分，但曲线下面积比较提示Geneva预测肺栓塞的特异性和敏感性综合评价较Wells评分优。

　　3 讨 论

　　肺栓塞临床漏误诊率高达40% ～ 100%[15-18]。本研究总误诊率约67.4%，我们发现误诊疾病多为比较熟悉的常见疾病如肺炎、冠心病、心衰和胸膜炎等，与国内文献报道基本一致，但误诊肺炎比例超过了冠心病。对可疑肺栓塞病人进行量化的评分系统评价，对肺栓塞早期诊断和减少误诊有积极意义。

　　1998年，Wells等[14]首先制定后经改进的预测急性肺栓塞的评分方法，发现7个主要变量(静脉血栓史、心动过速、近期手术或制动、DVT的症状和体征、咯血和恶性肿瘤)与肺栓塞有关，在低度危险时，肺栓塞的可能性为3.6%、中度危险20.5%，高度危险为66.7%，该量表仅需要病史和体征，有一项指标“除肺栓塞外其它诊断可能性小(3分)”具有很大主观性[14]。但不少资料已经证明其具有较好的临床符合率[19-20]。我们的研究发现Wells评分的危险度分层，随着危险度增高肺栓塞诊断的可能性愈大。中度危险组肺栓塞为87.2%，而高度危险肺栓塞达到100%。

　　2001年 Wicki等[13]制定的Geneva量表包括急性肺栓塞的危险因素(年龄、既往患过PE/DVT病史，近期手术)，体征(心率)和辅助检查包括动脉血气分析和胸片，减少了主观判断的误差。在低度危险约10%患者确诊肺栓塞，高度危险有81%患者确诊肺栓塞。但是动脉血气和心率稳定性不佳，因阅片者技术水平不同会干扰对胸片结果的判断。Le Gal提出修正的Geneva评分系统，在新评分系统中新增恶性肿瘤、单侧下肢痛、咯血、下肢深静脉触痛和单侧水肿;取消原有的血气分析和胸片，减少不稳定因素对结果的影响，调查发现中危组28%诊断为肺栓塞，高危74%为肺栓塞。Guimar?觔es等[21]回顾性研究发现Geneva和Wells量表均有63.9%的诊断符合率，Ulukavak等[22]研究发现低度危险者，用Wells和Geneva预测的肺栓塞符合率分别为5%和64%，中危为90%和80%，高危均为100%，ROC曲线证明Wells评分优于Geneva对肺栓塞的预测。Calisir等[10]报道Wells评分较修正的Geneva评分可能更准确，前者适合住院和急诊病人，后者可以用在高度怀疑的急诊病人。我们的研究提示两种评分方法对肺栓塞均有良好预测效果，随着危险度的增高，肺栓塞的发生率上升。Wells评分简便，但部分项目主观性很强，Geneva的可操作性好，多为客观指标。依据ROC曲线下面积的比较Geneva预测肺栓塞的特异性和敏感性总体上好于Wells评分，与Iles等[23]的研究相似，因为Geneva评分较少受到临床经验的干扰，例如究竟如何判断Wells的“除肺栓塞外其它诊断可能性小”，因分值高(3分)对临床经验不足者明显影响危险度的评分，Geneva较Wells增加危险因素如骨折和老龄，临床上可以将两种评分方法结合使用，提高肺栓塞的早期诊断水平，尤其在急诊室和基层社区医院，以及不适合搬动作特殊检查者。

　　根据Wells以及Geneva评分的高低结合D-二聚体检测[24]非常有利于排除低度危险的肺栓塞患者，对中高危患者条件允许时进一步作CT肺动脉造影和深静脉造影(CTPA-CTV)，将显著降低肺栓塞的漏误诊率[16-17]。

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