降低体质量对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征治疗的研究

　　作者：顾建华 陆甘 张希龙 顾刘宝 作者单位：210024江苏省南京市，江苏省老年医院呼吸科(顾建华，陆甘，顾刘宝);210029江苏省南京市，江苏省人民医院呼吸科(张希龙)

　　【摘要】 目的 探讨降低体质量对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)伴超重或肥胖者治疗的影响及临床意义。 方法 采用低热量饮食(84～105 kJ/kg)和(或)运动减重后，观察治疗组与对照组自体症状、睡眠监测及血液生化等各项指标的变化情况，并对年龄、性别、治疗前体质量指数(BMI)、呼吸暂停低通气指数(AHI)、吸烟、高血压、糖尿病、高血脂、脑梗死、服药多因素进行Logistic回归分析。结果 治疗组与对照组前后差值比较，鼾声、嗜睡评分、憋气、憋醒、记忆力下降、全身不适、胸闷、心悸症状均有改善; 颈围、腰围、臀围较对照组有明显差异; 呼吸暂停次数、 AHI、呼吸暂停指数(AI)也较对照组有明显差异; 低通气次数及低通气指数(HI)无明显差异。血氧饱和度(SaO2)低于95%、低于85%及低于80%所占的时间百分比较对照组有明显差异; 最低血氧饱和度(LSaO2)及最长呼吸暂停时间较对照组有显著性差异。红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)也有明显差异。Logistic回归分析表明BMI、体质量减少、脑梗死、高脂血症影响OSAHS伴超重或肥胖者的治疗效果。 结论 减重对OSAHS伴超重或肥胖者的治疗是有效的，可使OSAHS者的严重程度得到改善，并使部分轻度OSAHS者治愈。减重后缺氧、RBC的改善对预防心脑血管病有着重要的意义。

　　【关键词】 减重; OSAHS; 肥胖

　　Investigation on weight loss treatment for obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

　　GU Jianhua, LU Gan, GU LiuBao.Department of Respiratory Medicine, Jiangsu Geriatric Hospital, Nanjing 210024 China;ZHANG Xilong. Department of Respiratory Medicine,Jiangsu Provincial Peoples Hospital, Nanjing 210029， China

　　【Abstract】　Objective To investigate the effect and clinical significance of weight loss for obese or overweight patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS). Methods Following weight loss treatment by low-calorie diet (84～105 kJ/kg) or physical exercise, the symptoms and the parameters change of sleep monitoring and blood biochemical tests were compared between treatment group and control group. Logistic regression analysis was performed on age, sex, body mass index (BMI), apnea hypopnea index (AHI) before treatment, history of smoking, hypertension, diabetes, hyperlipidemia, cerebral infarction and medication. Results Compared with control group, the snoring, sleepiness score, apnea, arousal, declined memory, general malaise, chest distress, and palpitation were significantly improved in treatment group, while there was a remarkable difference in circumferences of neck, waist and hip, as well as in apnea times, AHI and apnea index (AI).The percentage of time with SaO2 lower than 95%, 85%,and 80%, the minimal SaO2 and the longest duration of apnea events, as well as the count of red blood cells (RBC), hemoglobin and hemocrit of RBC in treatment group were significantly different from those in control group. Logistic regression analysis indicated that the treatment efficacy in obese or overweight OSAHS patients was influenced by BMI, weight loss, cerebral infarction and hyperlipidemia. Conclusions Weight loss is an effective treatment method for obese or overweight OSAHS, which is demonstrated by improvement in the severity of OSAHS and complete recovery in some mild OSAHS patients. Improvement of hypoxia and RBC count following weight loss treatment is of important significance for prevention of cerebrocardiovascular diseases.

　　【Key　words】 weight loss; obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; obesity

　　自1965年明确睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome，SAS)以来,欧美国家对睡眠呼吸暂停进行了大量的研究, 研究表明阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)是最常见的睡眠障碍性疾病[1]。在OSAS患者中,体质量超过正常者占1/2以上, 肥胖是OSAS的主要致病因素之一[2]。随着我国人民生活水平的不断提高, 肥胖者随之增多, 由肥胖引起的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)[3]的患者呈不断上升的趋势。由OSAHS引起的心脑血管病,内分泌、代谢紊乱也有不少报道[4]。OSAHS引起的猝死、交通肇事正引起人们的重视[5]。为了防止上述事件的发生,需采取积极的防治措施。本文通过对OSAHS伴超重或肥胖者进行3～28月的减重治疗, 观察减重治疗对OSAHS者的影响。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 我院2000年1月至2003年12月门诊或住院患者,经澳大利亚Autoset Portable Ⅱ Plus睡眠监测仪，进行7 h连续睡眠呼吸监测。被诊断者再进行人工复核确诊为OSAHS。在OSAHS者中,任选体质量指数≥23超重或肥胖者52例(超重23≤BMI<25,肥胖BMI≥25)。肥胖症诊断参照1999年WHO亚太地区诊断标准，其中男46例,女6例。年龄45～82岁,平均(57.12±10.35)岁。身高155～178 cm,平均(169.44±4.79)cm。体质量66～95 kg,平均(78.14±6.89)kg。BMI 23.67～33.65, 平均(27.21±2.05)。颈围33.5～46 cm,平均(40.95±2.14)cm。腰围84～110 cm,平均(99±5.43)cm。臀围88～116 cm,平均(101.5±5.80)cm。 按呼吸暂停低通气指数(AHI)(轻度 5≤AHI≤20、中度 2040)分为轻度3例，中度21例，重度28例[5]。合并高血压36例，糖尿病8例，慢性支气管炎4例，脑梗死8例，心律失常1例, 冠心病5例,反流性食管炎4例,高脂血症37例,高尿酸血症25例,吸烟31例,饮酒26例。 另选OSAHS伴超重或肥胖者19例,不予治疗3～26月,为对照组,其中男17例,女2例。年龄46～71岁,平均(53.16±10.46)岁。身高155～184 cm,平均(168.32±6.62)cm。体质量65～95 kg，平均(80.36±7.31)kg。BMI 24.39～34, 平均(28.39±2.62)。颈围37～45 cm,平均(40.53±1.92)cm。腰围85～124 cm,平均(98.00±8.80)cm。臀围86～115 cm,平均(102.42±6.78)cm。轻度3例，中度4例，重度12例。合并高血压11例，糖尿病4例，慢性支气管炎1例，脑梗死2例,高脂血症16例,高尿酸血症7例,吸烟13例,饮酒16例。2组高血压及高血脂者治疗前后仍继续服降压、降脂药。

　　1.2 减重方法 对52例OSAHS伴超重或肥胖者的患者，进行降低体质量的治疗。包括(1)控制热能的摄入：BMI<30 者，摄入热能105 kJ/(kg·d)。 BMI>30者，摄入热能84 kJ/(kg·d)。其中碳水化合物占60%、蛋白质占20%、脂肪占20%(饱和及不饱和脂肪酸各占10%)。(2) 增加运动量：以心率(HR)=(170-年龄)为限，每次连续运动30～40 min, 每天运动1～2次。心脑血管病患者除外。

　　1.3 观察指标的收集 治疗组经3～28月的减重治疗,体质量降低≥2 kg， 行睡眠呼吸监测。AHI减少次数≥5,视为减重治疗有效。AHI增加次数≥5,视为加重。两者之间视为无效。对照组,经3～26月后体质量不变或增加,行睡眠呼吸监测。2组减重前后均打印出呼吸暂停次数、低通气次数、 AHI、呼吸暂停指数(AI)、 低通气指数(HI)、最长呼吸暂停时间、血氧饱和度(SaO2)、最低血氧饱和度(LSaO2)等指标进行分析。并行红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、血尿酸(UA)等指标检查。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件包进行统计分析。所有结果均用均数±标准差表示。治疗组和对照组前后比较采用秩和检验(Wilcoxon法)。2组治疗前后差值的比较采用非参数两样本的MannWhitney U检验,2组计数资料的比较，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。多因素分析,采用非条件Logistic回归分析。

　　2 结果

　　2.1 2组治疗前后自觉症状变化情况比较 治疗组减重后鼾声重度转中度者12例,中度转轻度6例，轻、中度各3例鼾声消失。对照组鼾声轻、中度转中、重度各1例。治疗组(4.07±1.98)分与对照组(-3.00±2.22)分治疗前后嗜睡评分差值比较，治疗组较对照组嗜睡程度明显改善(P<0.01)，鼾声程度和嗜睡评分参照2003年OSAHS的诊断标准 [5]。对照组鼾声、憋气、憋醒、全身不适、胸闷、心悸、记忆力下降等症状加重者较治疗组多。见表1。

　　2.2 治疗组与对照组各项监测指标治疗前后比较

　　2.2.1 治疗组与对照组体表变化情况：治疗组减重前后体质量、BMI、颈围、腰围、臀围明显减少，有显著性差异。对照组体质量未变或体质量增加上述各指标明显增加，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗组与对照组体质量、BMI、颈围、腰围、臀围前后差值比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

　　表1 治疗组与对照组减重前后自觉症状加重例数比较(略)

　　表2 治疗组与对照组体表变化情况比较(略)

　　注：与减重前比较，△△P<0.01;与对照组比较，**P<0.01

　　2.2.2 治疗组与对照组睡眠呼吸监测指标变化情况：治疗组减重后呼吸暂停次数、 AI、AHI均较减重前明显减少，差异有统计学意义(P<0.01)。对照组上述各指标明显增加，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗组与对照组呼吸暂停次数、 AI、AHI前后差值比较,差异有统计学意义(P<0.01)。低通气次数和HI在治疗组减重前后，对照组未减重前后及2组前后差值比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

　　表3 治疗组与对照组睡眠呼吸监测指标变化情况比较(略)

　　注：与减重前比较，△△P<0.01;与对照组比较，**P<0.01

　　2.2.3 治疗组与对照组缺氧状况及最长呼吸暂停时间变化情况：治疗组减重后 SaO2低于95%、低于85%及低于80%所占的时间百分比明显减少，差异有统计学意义。对照组SaO2低于95%、低于85%所占的时间百分比明显增加，差异有统计学意义。治疗组与对照组SaO2低于95%、低于85%及低于80%所占的时间百分比前后差值比较,差异均有统计学意义(P<0.01)。治疗组减重后最长呼吸暂停时间减少、LSaO2增加，对照组最长呼吸暂停时间增加LSaO2减少，差异均有统计学意义(P<0.01)。治疗组与对照组最长呼吸暂停时间和LSaO2前后差值比较,差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

　　表4 治疗组与对照组缺氧状况及最长呼吸暂停时间的治疗前后变化情况比较(略)

　　注：与减重前比较，△P<0.05，△△P<0.01;与对照组比较，**P<0.01

　　2.2.4 治疗组与对照组血液及生化指标变化情况：治疗组减重前后RBC、Hb、HCT、TG、TC及UA均有下降,差异均有统计学意义(P<0.01)。对照组未减重RBC、HCT、TC有增加，差异有统计学意义。治疗组与对照组治疗前后差值比较差异均无统计学意义。见表5。

　　表5 治疗组与对照组血液及生化指标变化情况比较(略)

　　注：与减重前比较，*P<0.05，**P<0.01

　　2.3 减重对OSAHS伴超重或肥胖者严重程度的影响 治疗组52例, 减重前轻度3例，中度21例,重度28例。减重后, 轻度14例，中度17例,重度19例。9例重度转为中度，13例中度转为轻度，2例轻度治愈。37例治疗有效，11例治疗无效，4例加重，有效率71%。严重程度有明显改善(χ2=9.6，P<0.01)。对照组19例,轻度3例，中度4例,重度12例。未经治疗后,轻度1例，中度4例,重度14例。2例轻度转为中度，2例中度转为重度。严重程度无明显差异(P>0.05)。

　　2.4 年龄对疗效的影响 治疗组按年龄分为40～49岁,50～59岁,≥60岁3组,各组间各项监测指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　2.5 减重持续时间对疗效的影响 治疗组按减重持续时间分为<8月,8～16月, 16～24月, ≥24月4组,各组间各项监测指标比较均无统计学意义(P>0.05)。

　　2.6 体质量下降的百分数对疗效的影响 治疗组按体质量下降百分数分为<3%,3%～6%,6%～9%,>9%4组,各组间各项监测指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　2.7 Logistic回归分析 以治疗是否有效为因变量(有效为1，无效为0)，以年龄、性别、治疗前BMI、体质量下降值、体质量下降持续时间、治疗前AHI、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、脑梗死史等研究因素为自变量,逐步选择有主要作用的影响因素，结果BMI、体质量减少、脑梗死、高脂血症进入最终所得的回归模型。见表6。

　　表6 减重治疗危险因素的非条件Logistic回归模型(略)

　　3 讨论

　　肥胖引起OSAS主要通过增加上气道周围的软组织，改变气道结构，致使气道狭窄;又由于气道周围脂肪组织增加，而肌性组织减少，纤维结缔组织增加，上气道变得松弛。吸气时，上气道发生塌陷，使呼吸机械负荷增大，中枢驱动减小。肥胖还使肺组织容量变小，功能残气量下降，在上气道狭窄的基础上进一步加重呼吸功能的损害。睡眠时，上气道反复阻塞,可造成CO2潴留、呼吸性酸中毒及低氧血症等病理生理改变。如上气道阻塞长期得不到改善，将会引起心脑血管、内分泌、代谢等系统疾病，严重者可以猝死。

　　本研究治疗组经减重后颈部、腰部、臀部脂肪明显减少。颈部脂肪减少，使上气道狭窄得到改善;腰部脂肪减少，可使肺组织容量增加;从而改善OSAHS伴超重或肥胖者的通气及缺氧状况。患者的打鼾程度、嗜睡评分、憋气、憋醒、记忆力下降、全身不适、胸闷、心悸等自主症状明显改善;呼吸暂停次数、 AI、AHI也较对照组明显减少(P<0.01);低通气次数、HI较对照组未见明显变化，这主要与部分患者减重后由呼吸暂停转化为低通气有关。即使在11例无效者中,也有7例患者有此变化，再次说明减重可改善OSAHS者的气道通气状况。上气道通气状况改善，治疗组SaO2低于95%、85%及低于80%所占的时间百分比较对照组明显减少(P<0.05); LSaO2较对照组明显升高(P<0.01)，最长呼吸暂停时间较对照组明显缩短(P<0.01)。减重明显改善了OSAHS者缺氧状况。OSAHS者由于长期夜间缺氧，造成促红细胞生成素增加，使RBC、Hb、HCT升高。减重后缺氧状况改善，治疗组的RBC、Hb、HCT较对照组明显降低(P<0.01)。TG、TC、UA较对照组无明显差异。可能与口服降脂药有关。

　　治疗组体质量平均下降(4.01±1.83) kg， 9例OSAHS重度转为中度，13例中度转为轻度，2例轻度治愈。有效率71%。严重程度有明显改善(P<0.01)。

　　本研究减重治疗效果与各年龄组、减重持续的时间长短、体质量下降的百分数的多少并无直接关系。因此OSAHS伴超重或肥胖者各年龄组均应进行合理的减重治疗。只要持之以恒, 减重必定给患者带来益处。

　　Logistic回归分析表明：BMI、体质量减少、脑梗死、高脂血症影响OSAHS伴超重或肥胖者的治疗效果。在本研究中,无效11例，其中有10例中重度者,BMI≥28。4例加重者,有3例合并脑梗死。合并脑梗死者,减重治疗效果差，要加以重视。

　　体质量下降多少对患者最有益,在本研究中我们观察到,有些患者减2 kg就有效,而有些患者减5 kg也未见效果。 我们也观察到,就一个患者来说,体质量在一定范围内降低,下降的越多，呼吸暂停次数减少也越多。但超出此范围,体质量再下降,也未见治疗效果。这主要与患者颈部脂肪分布情况,减重后颈部肌性组织的恢复情况,减重前的BMI,OSAHS的严重程度及其伴发疾病有关(表6)。减重治疗应以个体化为原则。本研究建议OSAHS伴超重或肥胖的轻、中度患者，以减重治疗为主。减重时以自身体质量下降5%、7.5%、10%等为观察点。如体质量下降至正常(BMI<23)或体质量再次下降仍未见改善者，则需配合呼吸道持续正压(CPAP)等治疗。OSAHS的重度患者、BMI≥28的中重度者及合并脑梗死者建议行CPAP治疗的同时加减重等治疗。

　　综上所述，减重对OSAHS的治疗是有效的。减重不仅可使OSAHS者的严重程度得到改善，还可使部分轻度患者治愈。本研究建议OSAHS伴超重或肥胖的轻、中度者，以减重治疗为主。减重后缺氧、RBC等的改善对预防心脑血管病有非常重要的意义。

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