支气管镜检查中复合静脉麻醉的有效性和安全性探讨

　　作者：茅敏华， 姜觉如， 尹永胜 作者单位：江苏省启东市人民医院呼吸内科， 启东 226200

　　【摘要】 目的:探讨复合静脉麻醉在支气管镜检查中应用的有效性和安全性。方法:在接受支气管镜检查40例患者随机分为观察组与对照组，对照组单纯应用局部麻醉，观察组在局部麻醉基础上加用芬太尼、咪达唑仑和异丙酚，监测两组各时点的平均动脉压、心率、呼吸频率及脉氧饱和度。对实验组按Ramsay法进行镇静分级评估，记录实验组的麻醉诱导时间和麻醉时间，调查两组患者对检查过程的遗忘和满意程度。结果:观察组检查过程中平均动脉压、脉氧饱和度有所下降，但都较安全。麻醉诱导时间为1.2～10.7 min，平均4.5 min;麻醉时间为3.2～34.2 min，平均8.1 min。观察组有18例发生遗忘，满意度显著高于对照组。结论:在支气管镜检查联合应用芬太尼、咪达唑仑和异丙酚麻醉有效、安全。

　　【关键词】 支气管镜检查;静脉麻醉;芬太尼;咪达唑仑;异丙酚

　　支气管镜广泛用于临床，尤其对呼吸系统疾病的诊治有极其重要的意义。支气管镜检查作为一种有创性检查，临床上常规使用局部麻醉或加用少量镇静剂以增加受检者的耐受性，但效果不满意，从而失去早期诊断的机会，延误治疗。我科自2007年1月～2008年5月随机采用常规局部麻醉和加用咪唑安定、芬太尼、异丙酚续贯应用的静脉复合麻醉，对40例患者进行支气管镜检查，比较两种麻醉方法的有效性及安全性。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 所有患者均自愿接受支气管镜检查，年龄<65岁，无心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全者。术前均作心电图、血常规、凝血功能检查，以术前1~2天所测的血压、心率作为基础值。禁忌证参见中华医学会呼吸病学分会制定的“可弯曲支气管镜临床应用指南(草案)”[1]。将符合要求的患者随机分为静脉麻醉+表面麻醉组(观察组)和表面麻醉组(对照组)，观察组20例，男15例，女5例，年龄45~65岁，平均53.1岁;对照组20例，男16例，女4例，年龄43~63岁，平均51.8岁。两组年龄、性别差异无统计学意义。

　　1.2 方法 采用日本OLYMPUS 1T-260电子支气管镜、多功能监护仪、无创呼吸机、负压吸引器等，同时备有气管插管、心肺复苏药物。术前禁食6小时，术前30分钟肌注阿托品0.5 mg。对照组术前利舒卡喷雾剂局部麻醉，通过声门进气管后及在检查过程中再按需要边进边喷2%利多卡因。观察组术前先用利舒卡喷雾剂局部麻醉，然后开放上肢静脉，按顺序静注咪唑安定0.03 mg/kg;芬太尼0.5~1 μg/kg;异丙酚1~1.5 mg/kg，至睫毛反射消失后立即经口插入支气管镜。根据需要追加异丙酚的剂量，两组均给予鼻罩吸氧。观察组静脉麻醉由一名麻醉医师担任。患者术后2小时禁水、禁食。

　　1.3 监测指标及评定标准 分别监测两组患者麻醉前、麻醉后、电子支气管镜入声门、检查中、检查后、患者完全清醒的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)及脉氧饱和度(SpO2)。各时期测量值如有变化MAP、HR取最高值，RR、SpO2取最低值。参照Ramsay法对观察组进行镇静分级评估，分级标准如下：清醒为0级;困倦，但反应好为1级;入睡，易唤醒为2级;入睡，唤醒困难，睫毛反射存在为3级;入睡，睫毛反射消失为4级。记录观察组的麻醉诱导时间和麻醉时间，麻醉诱导时间为患者静脉注射芬太尼和咪达唑仑到Ramsay2级以上含2级所需时间;麻醉时间为出现Ramsay2级以上到完全清醒所需时间。检查结束后患者完全清醒时询问两组患者对检查过程的遗忘和满意度。遗忘分为完全遗忘(不记得已作内镜检查)、部分遗忘(包括遗忘插镜过程、镜检过程及拔镜过程)、清醒。满意度分为很满意、满意、不满意。记录两组患者的不良反应。

　　1.4 统计学方法 应用SPSS 11.0统计分析软件包处理，计数资料用x±s表示，采用方差分析两两比较用q检验，满意度用秩和检验，P<0.05示差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 两组患者MAP、HR、RR及SpO2比较 两组患者麻醉前、后、电子支气管镜入声门、检查中、检查后、患者完全清醒的MAP、HR、RR及SpO2变化见表1。

　　2.2 镇静分级 观察组镇静分级评估1级1例;2级3例;3级12例;4级4例。麻醉诱导时间为麻醉诱导时间为1.2~10.7 min，平均4.5 min;麻醉时间为3.2~34.2 min，平均为8.1 min。

　　2.3 遗忘情况 观察组完全遗忘14例;部分遗忘4例，清醒2例，遗忘率为90%;对照组：20例全部清醒。

　　2.4 满意度 观察组：很满意15例，满意5例，无不满意;对照组：很满意5例，满意10例，不满意5例。

　　2.5 副反应 40例患者均顺利完成电子支气管镜检查，观察组3例患者出现轻度头晕，对照组出现1例轻度头晕，所有患者经休息后头晕消失。

　　3 讨 论

　　咪唑安定是苯二氮类药物中唯一的水溶性药物，起效快，代谢清除率高，排泄较快，静脉注射咪唑安定1~2 min出现催眠和抗焦虑作用，4 min后78%患者失去记忆，作用持续30 min;芬太尼是阿片类镇痛药，通常和咪唑安定、异丙酚复合用药可减少镇静药物用量，特别是镇静药物的镇咳作用，方便操作进行[2];异丙酚是一种快速短效的静脉麻醉药，维持镇静过程平稳，苏醒质量高[3]，成人单次注入2 mg/kg异丙酚后，10 s即可意识消失，2~6 min后血药浓度很快下降，平均4.4 min可睁眼，5.2 min可回答简单问题。国内已有作者通过静脉注射异丙酚实行全身麻醉，也有单用芬太尼或咪达唑仑实行全身麻醉[4]。我们选择三药联用目的是减少单药剂量，发挥其协同作用，减轻药物对循环、呼吸的抑制作用[5]。

　　安全性方面，观察组麻醉后MAP均数较对照组下降18 mmHg，但在检查中、检查后均较平稳。入声门时观察组、对照组HR都较检查前显著升高，但对照组HR升高较观察组更加明显。说明芬太尼、咪达唑仑和异丙酚全身麻醉能减轻由于患者心理紧张、焦虑、交感神经兴奋性增高引起的血压升高、心率加快，使支气管镜操作更为安全。

　　观察组SpO2的均数麻醉后较麻醉前下降5.9%，与对照组同期对比也有明显下降,但给予吸氧等对症处理后很快升高。本研究提示观察组患者均有镇静作用，2级以上共有19例(95%)。麻醉诱导时间平均为4.5 min，麻醉时间为8.1 min，说明芬太尼、咪达唑仑和异丙酚全身麻醉对门诊患者亦较合适。我们还注意到麻醉时间最长34.2 min，这多出现在年老体弱患者，对这些患者应适当减少芬太尼、咪达唑仑和异丙酚的用量。观察组遗忘、部分遗忘18例(90%)，这主要由于咪达唑仑静脉注射后能产生短暂的顺行性记忆缺失，避免患者心理上留下阴影。两组满意度调查，观察组显著高于对照组。患者满意度虽受服务态度、医疗技术水平等因素影响，但安全、无痛苦、无不良记忆的操作显然是最主要因素。两组患者除少数患者出现轻度头晕外无不良反应发生。

　　咪唑安定、芬太尼、异丙酚顺序复合麻醉用于内镜检查、起效迅速，镇静效果肯定，可达到无痛苦、较为安全有效、减少各自用量、减少不良反应目的。但在应用静脉复合麻醉时需注意以下问题：(1)支气管镜检查经呼吸道操作，静脉复合麻醉对呼吸和循环有一定抑制作用，麻醉必须在专业麻醉师监控下用药，密切监视血压、心率、氧饱和度。在操作过程中应避免过多使用异丙酚，所以内镜医师应具有熟练的操作技术，以减少麻醉药使用;(2)对照组检查中、后均有血压上升，观察组血压检查中、后较术前下降，大部分患者不需特别处理，个别患者使用小剂量多巴胺即恢复正常，故合并高血压患者较适合采用静脉复合麻醉;(3)由于静脉复合麻醉患者术中保护性反射减弱，术中分泌物及出血不能通过咳嗽排出，容易发生气道阻塞，在术中必须及时清除分泌物及尽量减少出血。受检者术前均使用阿托品,以减少口腔及呼吸道分泌物利于保持呼吸道通畅和镜检视野清晰,减少误吸危险[6]。为了确保患者的安全，我们建议对年老体弱和有心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全者不使用静脉复合麻醉。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会呼吸病分会.纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志， 2000，23(3):134-135.

　　[2] 吴智龙，张锡林，曾秋红，等. 芬太尼和咪达唑仑在纤维支气管镜检查中的应用[J].临床肺科杂，2007，12(5)：451-452.

　　[3] Crawford M, Pollok J, Anderson K, et al. Comparison of midazolam with propofol for sedation in outpatient bronchoscopy[J].Br J Anaesth,1993,70(4):419-422.

　　[4] 曾锦荣，王昌明，莫碧文，等. 芬太尼在支气管镜检查中的作用及对血液动力学的影响[J].中华麻醉学杂志，2002，22(4)：220.

　　[5] 李 强.支气管镜检查与治疗患者的麻醉及术中监护.呼吸内镜学[M].上海：上海科学技术出版社，2003:188.

　　[6] 杨晓峰，叶晓斌，曹天生，等. 异丙酚和阿托品联用于老年人胃内镜的临床观察[J].广东医学,2003,24(3):284-285.