喉罩通气下经支气管镜钬激光治疗复杂性气道肿瘤2例分析

　　作者：赵弘卿，王冬青，冯金萍，沈卫红，陈玉娟，韩燕慧，殷凯生 作者单位：南京医科大学附属无锡第二医院1呼吸内科， 2麻醉科, 无锡 214002; 3南京医科大学第一附属医院呼吸内科

　　【摘要】 目的：探索喉罩通气下经支气管镜钬激光治疗复杂性气道肿瘤的可行性、安全性。方法：采用异丙酚、瑞芬太尼和氯化琥珀胆碱行静脉全身麻醉下喉罩通气经支气管镜钬激光治疗2例复杂性气道肿瘤患者。分别观察2例患者在钬激光治疗围手术期生命体征变化、临床症状改善情况、治疗结果及治疗期间对心肺功能影响来探讨气管镜下钬激光治疗疗效及安全性。结果：2例患者经支气管镜下钬激光治疗后，气道阻塞症状明显改善。结论：喉罩通气下经支气管镜钬激光治疗复杂性气道肿瘤安全、可行，扩大了气管镜下介入治疗的适应证，为临床治疗气道梗阻提供了一种新的治疗手段。

　　【关键词】 气道肿瘤;喉罩通气;钬激光;电子支气管镜

　　随着支气管镜介入治疗的发展，探索一种在全麻下通过喉罩插管通气经支气管镜镜下治疗复杂性气道病变方法，使重度通气功能障碍的患者能够耐受较长时间的手术操作，在短期内改善通气功能，同时又能提高镜下操作的可重复性及安全性，减少并发症的发生，减少气管镜操作带给患者的痛苦，从而提高患者的生活质量及生存期。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 (1)例1，女，78岁，因反复咳嗽、咳痰、痰血伴进行性气急7月于2007年11月29日入院。X线胸片示左全肺不张，左主支截断样变伴纵隔左侧移位;CT示左侧主支气管开口截断，肺门处示软组织团块影，大小约1.8 cm×3.3 cm×2.9 cm，左肺压缩不张，纵膈左移，纵膈、肺门未见肿大淋巴结或肿块;气管镜检查：左主支气管距隆突下约2 cm可见一表面光滑，质地较软，有一定活动度的新生物将左主支气管完全堵塞，气管镜不能通过。活检病理提示：支气管类癌。因患者78岁高龄，拒绝手术治疗。(2)例2，男，59岁，因咳嗽、咳痰、痰血1月伴气喘10余天于2007年12月26日入院。患者8年前曾怀疑左肺癌，并多次化疗和放疗，后在外院行“左全肺切除术”，术后病理怀疑结核可能。有慢性阻塞性肺病(COPD)史5年。入院后X线胸片示左全肺切除术后，右下肺可见约3 cm×2 cm团块影,右上叶及右中叶可见两个软组织样阴影，气管三围重建见右上叶支气管狭窄长度约7.3 cm，中叶支气管狭窄长度约2.2 cm，下叶支气管狭窄长度约4.7 cm，右肺门示淋巴结肿大，纵膈左移。气管镜检查：声门活跃，隆突基底略增宽，黏膜光滑。左全肺切除术后，左主支气管残端黏膜光滑。右肺上叶前段支气管被菜花样新生物完全阻塞，肿物表面覆以大量白色坏死物。右肺中叶开口沿管壁四周黏膜呈浸润样增生致内壁凹凸不平，黏膜充血明显导致管口随呼吸运动成半张闭状态。右肺下叶内基底段开口狭窄，亦见沿管壁四周呈浸润样增生新生物。右肺下叶后基底段管腔阻塞，见腔内新生物将管口完全阻塞。气管镜刷检脱落细胞提示：上、中、下肺3叶病变处均查到癌细胞。病理结果：右肺中叶、右肺下叶后基底段鳞状细胞癌，右上叶前段有鳞状上皮化生伴异常角化和坏死。

　　1.2 治疗方法 (1)麻醉方法：采用静脉全麻,麻醉用药为丙泊酚、瑞芬太尼和氯化琥珀胆碱,诱导后经口插入4#喉罩，连麻醉机控制呼吸，喉罩与呼吸机采用三通连接管连接便于纤维支气管镜操作;(2)手术方法：三通连接管一端连接喉罩，一端连接呼吸机，另一端用于气管镜进出道，气管镜经三通连接管、喉罩进入声门、气管，在气道息肉或菜花样新生物部位，采用美国科以人公司(Cohorent Company)生产的波长2.1 μm，最大功率80 W脉冲式钬激光将石英光导纤维插入活检孔，距离靶位0.5~1 cm处照射治疗，总能量控制在10~40 J,功率8~12 W，脉冲频率2~3.2 Hz。术者控制脚踏开关，每次照射3~10 s。为避免伤及正常组织以分次照射、多次钳取坏死物交替进行，治疗时可根据组织反应、出血情况作适当的功率和烧灼深浅的调整。每个梗阻部位可根据情况分次摘除，术后2~4 d复查气管镜，治疗周期2~6次。照射时通气氧浓度不超过30%[1]、呼吸采用手控气囊通气，不接氧气，照射结束后恢复呼吸机控制呼吸。例1由于肿瘤基底部位于左下叶后基底段后外侧壁，而肿瘤顶部已生长至左主支气管距隆突下2 cm，肿瘤生长过大，故先后3次在喉罩插管静脉诱导全麻下行钬激光气道内肿瘤烧灼术，每次术中予以多次钳夹清创，将左上叶支气管、左下叶内、前、外基底段支气管完全暴露，左肺除左下叶后基底段外全部复张。患者气喘及痰血症状完全缓解。例2患者是左全肺切除术后伴有COPD史，同时存在右上叶前段、右中叶开口、右下叶内、后基底段支气管4个部位有新生物生长，考虑病变在段或中叶支气管，且病灶狭长，植入支架治疗效果不理想，因为患者呼吸困难较明显，为改善患者气急症状，予以右上叶前段菜花样新生物姑息性钬激光照射，术中予以心电、血氧饱和度监测。

　　1.3 结果 2例患者钬激光治疗前、后各生命体征变化见表1。例1共治疗6次(治疗次数包括术后复查清理坏死物)，治疗中出血2~30 ml，治疗持续时间1.5~2h，治疗后左全肺复张，气急、痰血症状消失;例2共治疗2次，术中出血2~10 ml,治疗持续时间1~1.5 h，治疗后右前段肿物缩小，气喘症状有所改善，由于患者肺功能储备已很差，术后仅能平地慢行。2例术中无咳嗽反射及其他不适表现，手术耐受良好。2例治疗前后X线表现见图1~4。

　　2 讨 论

　　激光治疗气道内肿瘤在国外已广泛开展[2、3]，国内由于多种原因仅几家医院开展[4、5]，且多为Nd：YAG激光，在喉罩通气下钬激光治疗气道肿瘤国内外鲜见报道。钬激光(Ho：YAG)是近年发展起来的一种高能脉冲式激光，它最大穿透深度仅0.4 mm;且为非选择性高系数组织吸收;对周边组织热损伤小，因此能十分精确的汽化、切割病变组织而不损伤周围正常组织。采用喉罩建立人工气道[6]实施全身麻醉，不需占据患者的气管内空间，即使在气道病变，亦不会造成明显的阻碍，因而可为术者提供足够的操作空间，并保证患者的通气和氧合功能[7]，与支架植入相比可明显减少肿瘤负荷，缓解晚期肺癌患者气道阻塞。而局麻患者根本无法耐受长时间的气道内操作[8]。

　　采用喉罩通气下全身麻醉对气道肿瘤患者施行钬激光治疗,由于全身麻醉加入肌松剂氯化琥珀胆碱，使患者全身肌肉松弛，无咳嗽反射，只要钬激光烧灼时对准病变部位，一般情况下不会发生烧灼部位的偏移。术中采用呼吸机控制通气，钬激光烧灼时控制氧浓度在30%以下[1]，保持患者生命体征平稳，使手术更精准且相对不受时间限制，因为喉罩固定，进出声门更加方便快捷。喉罩通气下钬激光治疗并发症为低氧血症、大出血、气道表面烧伤、气管穿孔、气胸和皮下、纵隔气肿、术中气道管理、食管反流误吸、漏气、胃胀气等，应注意防范。喉罩通气的最大不足是术后喉头疼痛与水肿，根据情况可在术中或术后全身或局部应用地塞米松。

　　本组通过喉罩通气下钬激光介入治疗，手术操作顺利，患者术中生命体征平稳，未发生手术并发症，术后可即下床活动，经数次治疗后肿瘤清除满意，改善了患者的呼吸功能，PaO2、SaO2均有明显提高，心率明显下降，影像学改变明显。因此，喉罩通气下在喉罩通气下钬激光治疗气道肿瘤进一步扩大了气道内介入治疗适应证，为气道介入治疗探索了一种更加安全的治疗方法。

　　【参考文献】

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　　[4] 卫小红，刘喜群，王 黎，等.经支气管镜Nd：YAG激光介入治疗肺癌气道肿瘤阻塞的临床研究[J].第四军医大学学报，2004，25(15)：1413-1415.

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　　[7] 赵 熙，李成辉，贾乃光.喉罩在临床上的应用[J].中华麻醉学杂志,2001,21(8):508-509.

　　[8] 党斌温，张 杰.局部麻醉及支气管软镜下氩气刀治疗中心气道阻塞性病变的安全性[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(11)：767-768.