纤维支气管镜诊治成人支气管异物17例体会
发表时间：2010-08-20 浏览次数：489次
作者：罗文熙，梁标，陈衡华，彭勃，全彩娟 作者单位：广东医学院呼吸疾病研究所，广东湛江 524001
【摘要】 目的 总结纤维支气管镜在支气管异物中的诊治价值。方法 对纤维支气管镜诊治成人支气管异物17例的临床资料进行回顾性分析。结果 本组17例均治愈，成功率为100%，其中15例均1次取出，2例第2次取出;钳取异物时间：最短10 min，最长50 min。结论 纤维支气管镜是目前诊治支气管异物的最有效方法。
【关键词】 支气管异物 纤维支气管镜 回顾性研究
纤维支气管镜在临床上用于支气管肺部疾病的诊断和治疗已越来越普遍，其检查方法简单，损伤小，患者易于接受。支气管异物的吸入在成人中并非少见，常规X线检查难以发现支气管内的非金属异物，而纤维支气管镜检查是目前诊治支气管异物最重要的手段，镜下能直接窥见异物并将其取出，效果显著。我院自1996年10月至2006年10月共采用纤维支气管镜诊断和治疗支气管异物17例，现将其临床资料作一回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
17例均为我院住院或门诊患者，其中男14例，女3例，年龄18～68岁，平均年龄51.5岁;病程最短2 d，最长达2 a。4例有明显异物吸入史(2例因医疗操作中针头跌入支气管)，2例有可疑吸入史，另11例无明显吸入史。临床上考虑为支气管炎8例，肺肿瘤3例，肺炎3例，阻塞性肺不张3例。X线胸片检查示：5例肺纹理增粗，4例支气管内有金属影，3例肺炎，3例有阻塞性肺不张，2例显示肺门有高密度影。
1.2 术前准备。
向患者解释及做安慰工作，消除患者的恐惧及顾虑心理，求得其配合。术前准备同一般纤维支气管镜检查，术前禁食4～6 h，受检者心电图、出凝血时间正常。常规鼻腔及咽部黏膜用2%利多卡因局部麻醉，纤维支气管镜采用日本产Olympus BF30、Olympus BF40。
1.3 操作步骤
患者平卧，头后仰，有假牙者取下，注意支气管异物及其周围黏膜关系，发现异物后用鳄鱼口钳或钩钳、活检钳钳取，术中给氧及心电检测。钳取异物时出血明显者给予0.01%肾上腺素止血，炎症明显者给予阿米卡星局部抗炎冲洗治疗。
1.4 结果
1.4.1 支气管异物的取出成功率
12例镜下能直接窥见异物并将其取出。3例仅见异物一小部分，周围有炎性肉芽组织形成，触之易出血，首先用活检钳分离肉芽组织再将异物取出。2例异物已落入支气管内时间已较长，致其周围明显炎症性反应或异物近端形成炎性肉芽致管腔狭窄、阻塞，周围脓性分泌物多，异物嵌入支气管远端与支气管黏膜相嵌较紧密, 触之易出血， 钳夹比较困难，经抗炎治疗后第2次用活检钳分离肉芽肿才能取出。6例异物取出越过声门时脱落由患者侧卧，头低位嘱咳嗽将其咳出。1例针头由气管切口取出。本组病例中15例均1次取出，2例第2次取出;钳取异物时间最短10 min，最长50min。17例过程尚顺利，17例均治愈，成功率为100%。
1.4.2 异物部位
左侧支气管2例，其中左主支气管1例，左下叶基底段1例;右侧支气管15例，其中右主支气管7例，右中间支气管5例，右中叶支气管2例，右下叶基底段1例。
1.4.3 异物性质
骨头(猪骨和鸡骨)碎块(15 mm×10 mm以下)10例，残牙(8 mm×9 mm)1例，铅笔橡皮头(10 mm×9 mm)1例，唢呐金属圈(10 mm×20 mm)1例，铁钉(3 mm×45 mm)1例，姜块(10 mm×12 mm)1例，注射器针头(4号)1例，牙钻针(5号)1例。
2 讨论
支气管异物常见的临床症状表现为咳嗽、咳脓痰，少数有咯血及发热，临床上有时极易误诊为肺炎，肺结核、肺癌等。本组多数患者(64.7%)无明显异物吸入史。询问有否异物吸入史对支气管异物的诊断有重要的意义，对发病前曾有进食时呛咳史者应考虑支气管异物。本组60岁以上的老年人10例占58.8%，因老年患者身体生理机能下降，咽喉部反射减弱，肌肉松驰，容易误吸。由于无明确的吸入史，大部分因吸入异物后未出现突发的阵发性呛咳史，所以上述患者出现咳嗽、咯血甚至出现肺不张，长期抗感染治疗无效时检查纤维支气管镜才发现异物。本组有11例无法回忆是否有吸入异物史，仅2例老人追问病史才回忆起有异物吸入史，其中1例在饮骨头汤时出现过呛咳史，另1例口含姜块睡午觉，醒后不知姜块下落，1个月后出现肺不张时检查纤维支气管镜才发现支气管异物是姜块。本组病例中有3例临床考虑为肺肿瘤，已经住入肿瘤病科准备进行放、化疗，差点造成不必要的经济损失。所以即使没有明确的异物吸入史，临床上亦不能轻易排除支气管异物。
本组支气管异物以右侧多见，左侧仅2例。因本组异物体积小，仅阻塞一侧叶、段支气管，一般不会立即危及生命。支气管异物对通气功能影响小，症状较轻，容易造成误诊和漏诊。诊断支气管异物的检查有胸部X线、胸部CT及纤维支气管镜检查等，胸部X线、胸部CT虽然是肺部疾病的常见检查，但对确诊支气管异物价值相对有限。本组病例中金属异物仅4例，可通过胸部X线检查而确诊。但本组大部分(76.47%)为非金属异物，它们在X线下则透光不显影，难以发现。骨头异物在X线胸片及CT片上部分为明显骨头异物钙化影，如果异物嵌顿时间长、肉芽组织包裹、反复局部炎症等原因，则钙化影不明显或难与其他肺部疾病钙化影相鉴别。
4例有明确吸入史，胸部X线检查明确异物部位，立即行纤维支气管镜检查后取出异物。其中1例为乡村牙医为一老人(62岁)补牙时操作不慎将牙钻针头(5号)掉入右中叶支气管;1例为气管切开患者，护士给气管滴药时4号针头掉入右下叶基底段支气管;1例为高中生吹锁呐时倒吸气将松脱的金属圈吸入右侧主支气管;1例为吸毒者自杀吞服3枚铁钉，其中1枚掉入右中叶支气管。由上可见医务人员进行医疗操作时要特别小心，以避免不必要的医疗差错。日常生活中口腔或鼻腔有细小物体时避免突然用力深吸气，造成误吸入。
本组病例中纤维支气管镜取出支气管异物成功率达100%。纤维支气管镜检查是目前诊治支气管异物最重要的手段，镜下能直接窥见异物并取出异物，避免外科手术之苦，或者避免有较大损伤的喉硬质直铜镜检查。操作者需要有熟练的纤维支气管镜检查技术，细心操作，以避免支气管损伤、出血及异物推入更远端的支气管。较大的异物取出时应与纤支镜同时拔出。由于声门狭小，异物越过声门时易脱落，故嘱患者侧卧头低位用力咳嗽，将异物咳出。拔出嵌顿较深的异物有出血现象应给予及时止血。对异物周围炎症、水肿、肉芽明显者，术后常规使用抗生素。对支气管异物嵌顿过紧，或周围形成炎性肉芽肿难与分离，镜下不能取出时，应考虑进行外科手术治疗。
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